İçeriğe atla
Sağlıkta Kalite Demo isteyin
SAS Hastane Seti v4 · Hasta Deneyimi

Hasta Güvenliği

Hasta Deneyimi boyutunun en geniş bölümü: beş standart ve bunlara bağlı on sekiz değerlendirme ölçütü. Kimlik doğrulama, düşmelerin önlenmesi, çalışanlar arası bilgi akışı ve güvenli transfer tek başlık altında toplanıyor. Aşağıda bölümün kapattığı riski, zincirin denetimde koptuğu noktaları ve aynı kaydı setten bağımsız olarak zorunlu kılan yönetmelik maddelerini ayrı ayrı ele aldık.

Sete genel bakış →

Standart metinlerinin hakları TÜSKA’ya aittir.

Yorum

Beş standart, tek bir kırılma noktası

Bu bölümün beş standardı ilk bakışta birbirinden kopuk görünür: komite kurmak, kol bandı okumak, düşme ölçeği doldurmak, nöbet devretmek, sedye itmek. Hepsi aynı kırılma noktasına bakıyor — hastaya ait bilginin bir elden diğerine geçerken bozulması. Kimlik doğrulama bilgiyi hastaya bağlar, çalışanlar arası iletişim bilgiyi bir vardiyadan diğerine taşır, güvenli transfer bilgiyi hastayla birlikte hareket ettirir. Düşme önleme ise bu zincirin fiziksel karşılığıdır: riski hesaplayan çalışan ile hastanın yanı başındaki çalışan çoğu zaman aynı kişi değildir.

Bölümün kapattığı risk

Kapatılan risk tek cümleyle şudur: doğru işlemin yanlış hastaya ya da doğru hastaya eksik bilgiyle uygulanması. Bu iki hatanın ortak özelliği kendilerini anında göstermemeleridir. Yanlış etiketlenmiş bir kan tüpü, etiketlendiği anda değil sonuç hekime ulaştığında ortaya çıkar. Nöbet devrinde atlanan bir ilaç kararı bir sonraki vizitte fark edilir. Bu yüzden bölümün tamamı önleyici kayıt ister: olay olmadan önce tutulan, olaydan sonra geriye dönülüp bakılabilen kayıt. Denetim de bu yüzden talimatın varlığına değil, kaydın sürekliliğine bakar.

Denetimde nerede takılıyor

Beş standardın her birinde zincirin koptuğu yer farklı, ama kopma biçimi aynı: ilk adım yapılmış, son adımın izi yok.

  • Komite var, üçüncü halka eksik. Standart üç ayrı şey istiyor: komite, risk analizi ve güvenliğin sürekliliğine yönelik iyileştirme planı. İlk ikisi dosyada bulunur; analizden sonra ne değiştiği genellikle yazılı değildir. Analiz bir fotoğraftır, ölçüt ise fotoğrafın arkasından gelen eylemi arıyor.
  • Kimlik tanımlayıcı var, özel haller yok. Kol bandı basmak kolay kısım. Ölçüt ayrıca kimliği belirsiz hasta, aynı serviste benzer isimli hastalar, ikiz bebekler, yaşamını yitiren hasta ve kol bandı takılamayan hasta için tanımlı bir yol istiyor. Bu haller yazılmadığında ölçüt kısmen karşılanır hâle gelir.
  • Düşme skoru var, tekrarı yok. Risk değerlendirmesi kabulde bir kez yapılıp bırakılıyor. Oysa ölçüt değerlendirmenin transferde, ameliyat sonrası dönemde, hastanın durumu değiştiğinde ve bir düşme yaşandığında tekrarlanmasını istiyor. Bilgi sisteminde bu tekrarlar ayrı kayıt olarak açılmıyorsa, yapıldıkları gösterilemez.
  • Sözel istem var, yazıya dönüşü yok. Bu bölümün en kırılgan ölçütü. Sorun sözel istemin alınması değil; alınan istemin en kısa sürede yazılı hâle getirilip istemi verene imzalatıldığını gösteren kaydın bulunmamasıdır. O imza yoksa uygulama "yok" sayılmaz, kontrolsüz sayılır — ki denetimde daha ağırdır.
  • Panik değer bildirildi, saati yok. Bildirimin yapıldığına dair sözlü teyit yeterli görünür; ölçüt ise bildirimi yapan ve yapılan kişiyi, sonucu, tarihi ve saati arıyor. Telefonla iletilen değerde ayrıca geri okuma ile doğrulama isteniyor. Geri okumanın kaydı yoksa doğrulama da yok.
  • Transfer yapıldı, eşlik eden belli değil. Hastaya bir sağlık çalışanının eşlik etmesi ve transferde kullanılan ekipmanın kontrol ve bakımının yapılması isteniyor. Transfer kaydında eşlik eden kişinin adı ve aktarılan bilginin ne olduğu yazılı değilse, transferin güvenli yapıldığı iddiası kanıtsız kalır.

Kurumun elinde ne olmalı

  • Belge: Hasta Güvenliği Komitesi kuruluş yazısı ve üye listesi; kimlik doğrulama talimatı ve özel haller listesi; düşmelerin önlenmesine yönelik bütüncül plan; kullanılmaması gereken kısaltma, sembol ve simge listesi; sözel istem kuralları; güvenli transfer tanımları.
  • Kayıt: komite toplantı tutanakları; hasta güvenliği risk analizi ve analiz sonrası iyileştirme kayıtları; düşme riski değerlendirmeleri ve tekrarları; yüksek riskli hastanın gözlem kayıtları; nöbet devir kayıtları; panik değer bildirim kayıtları; sözel istem ve yazıya geçirilmiş karşılıkları; konsültasyon sonuç kayıtları; transfer kayıtları ve ekipman bakım kayıtları.
  • Ölçüm: gerçekleşen düşme olaylarının istatistiksel analizi ve analiz sonucuna bağlanmış iyileştirme. Burada istenen şey bir sayı değil, sayının bir karara dönüştüğünün izidir.
  • Eğitim: çalışanlara kimlik doğrulama ve güvenli transfer eğitimi, sözel istem konusunda hekim ve hemşire eğitimi; ayrıca hastanın kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve kimlik doğrulamanın önemi hakkında bilgilendirildiğinin kaydı.

Bu bölüm tatbikat istemiyor. Tatbikat Acil Durum Yönetimi bölümünün konusudur. Hasta güvenliği dosyasına tahliye tatbikatı tutanağı koymak buradaki ölçütlerin hiçbirini karşılamaz; buradaki kanıt gündelik kayıtlardır.

Setten önce de zorunlu olan kısım

Bu bölümdeki kayıtların bir bölümü standart seti olmasa da tutulmak zorunda. Nöbet teslimi, hasta dosyasının yapısı, konsültasyon sonucunun imzalanması ve sevkte bilginin hastayla gönderilmesi yürürlükteki yönetmeliklerde ayrıca düzenlenmiş. Aşağıdaki mevzuat bölümünde bunları madde numarasıyla verdik; doğrudan karşılığını bulamadığımız konulara ise bilerek atıf vermedik.

Resmî metin

Hasta Güvenliği bölümünün standartları

Aşağıdaki liste kaynağından okunuyor, bu sayfaya kopyalanmıyor: set güncellendiğinde liste de güncellenir. Beş standart ve bunlara bağlı on sekiz değerlendirme ölçütü var. Her satırın kendi çapası vardır, yani tek bir ölçüte doğrudan bağlantı verebilirsiniz.

  1. HD.HG.01.00 (SÇ) Hastanede sunulan hizmetler hastanın ve hasta yakınlarının güvenliğini gözetecek şekilde düzenlenmelidir.

    Hastanenin sunduğu hizmetlerde, hastanın ve hasta yakınlarının güvenliğinin sağlanması ve güvenliklerini tehdit edebilecek unsurların önceden tespit edilerek, sunulan hizmetlerin ve ortaya konulan süreçlerin bu amaca yönelik olarak düzenlenmesidir.

    • Hasta Güvenliği Komitesi » Hastanelerde var olan ya da oluşabilecek güvenlik tehditlerinin tespit edilebilmesi ve tedbirlerin alınabilmesi amacı ile bu alanda düzenli ve sistematik olarak çalışacak bir komite oluşturulmalıdır. » Komitenin yapısı ve kimlerden oluşacağı; hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak bu alandaki çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlamalıdır. Hasta Güvenliğine Yönelik Risklerin Değerlendirilmesi » Hasta güvenliğine yönelik riskler (Klinik ve hasta bazında) analiz edilmeli,değerlendirilmeli, risk düzeyleri belirlenmeli ve analiz sonuçlarına göre gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır. » Hastane, Sağlıkta Akreditasyon Standartları’nın çeşitli bölümlerinde yer alan Hasta Güvenliği ile ilgili aşağıdaki konuları ele almalıdır. • Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü • İlaç güvenliği • Radyasyon güvenliği • Düşmelerin önlenmesi • Güvenli cerrahi • Kimlik doğrulama • Bilgi güvenliği • Acil durum yönetimi • Tesis güvenliği • Transfüzyon güvenliği • Tıbbi cihaz güvenliği • İstenmeyen olay bildirim sistemi • Atık yönetimi • Hasta güvenliğini tehdit eden diğer unsurlar

    Değerlendirme » Hasta Güvenliği

  2. HD.HG.01.01 Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik komite oluşturulmalıdır.

    Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik komite oluşturulmalıdır.

  3. HD.HG.01.02 Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesine yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

    Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesine yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

  4. HD.HG.01.03 Hastaların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

    Hastaların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

  5. HD.HG.02.00 (SÇ) Hasta bakım sürecinde doğru işlemin doğru hastaya uygulanması sağlanmalıdır.

    Hasta bakım uygulamaları kapsamında, hastaya ilaç verirken, kan ve kan ürünü uygularken, kan ve diğer klinik test örnekleri alırken ve her türlü tetkik, tedavi, operasyon vb. uygulamalarda işlemin doğru hastaya uygulanmasıdır.

    • Hasta Kimliğinin Doğrulanması Kimlik doğrulama, hastanede bakım hizmeti alan bireyin, doğru kişi olduğunun güvenilir bir şekilde belirlenmesini sağlayan uygulamalar bütünü olarak tanımlanabilir. » Hastanın tanı ve tedavi amacıyla hastaneye başvurduğu andan hastaneden ayrılışına kadar geç en tüm süreçlerde (herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç ve kan/kan ürünü uygulamadan önce, hasta transferi sırasında vb.) hasta kimliği kimlik tanımlama parametreleri vasıtası ile doğrulanmalıdır. Kimlik tanımlama parametreleri aşağıdaki bilgilerden oluşabilir: • Hasta adı-soyadı • Doğum tarihi (gün/ay/yıl) • Baba adı • Protokol numarası Kimlik tanımlayıcı üzerinde en fazla dört parametreye ailt bilgi bulunmalıdır. Aşağıda, kimlik doğrulama işlemi sırasında kullanılacak yöntemlere örnekler verilmiştir: » Yatan hastalarda; • Hasta kayıtlarında yer alan kimlik tanımlama parametrelerini sözlü olarak hastaya sorma ve teyit etme • Hasta kol bandında yer alan kimlik tanımlama parametreleri ile hasta kayıtlarını karşılaştırma • Hasta kol bandında yazan kimlik tanımlama parametrelerini sözlü olarak hastaya sorma ve teyit etme » Ayaktan hastalarda; • Fotoğraflı kimlik kontrolü ile hasta kimliğini doğrulama • Laboratuvar testi örnek kabı üzerindeki etikette yer alan kimlik tanımlama parametreleri ile hasta kayıtlarını karşılaştırma veya hastaya sözlü olarak sorma • Test istem formu üzerindeki hasta kimlik tanımlama parametrelerini sözlü olarak hastaya sorma ve teyit etme Kimlik Tanımlayıcı Kullanımı Kimlik doğrulaması amacıyla kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır. Bu amaçla Ayaktan hastalarda; Hastaya ait kimlik bilgilerinin yer aldığı resimli ve resmi belgeler Yatan hastalarda; » Kol bantları/bileklikler » Barkodlama Sistemleri » Biyometrik sistemler (Retinal tarama, parmak izi taraması, avuç içi kimlik doğrulama sistemi vb.) » Hastane tarafından belirlenen hasta kimliğini tanımlayabilecek diğer yöntemler Kimlik tanımlayıcısı olarak kol bantları/bilekliklerin kullanımı durumunda aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir. » Yatışı yapılan hastalarda beyaz, alerjisi olan hastalarda kırmızı renkli kol bandı/bileklik kullanılmalıdır. » Kol bantları/bileklikler üzerinde en az hasta adı/soyadı, doğum tarihi, protokol numarası bilgileri bulunmalıdır. » Kol bandı/bileklik üzerindeki bilgiler okunaklı olmalı, silinebilir özellikte olmamalıdır. » Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli kol bandı/bileklik kullanılmalıdır. • Kol bandı/bileklik kullanılıyorsa aynı seri numaralı anne-bebek kol bandı/bileklik kullanılmalı, • Annedeki beyaz renkli kol bandı/bileklik bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kol bandı/bileklik ile değiştirilmeli, • Bebeğin kol bandında en az annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bilgileri bulunmalıdır. » Kol bandı/bileklikler, anne doğum yaptığında, hastanın alerjisi tespit edildiğinde, kol bandı/bileklik özelliğini kaybettiğinde değiştirilmelidir. » Kimliği belli olmayan, aynı serviste yatmakta olup benzer isimli olan, yaşamını yitiren, kol bandı/bileklik kullanımı için fiziksel veya tıbbi engeli olan, allerjisi olup doğum yapan, ikiz bebekler vb. hastalar için kimlik tanımlama ve kimlik doğrulama ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır. Kimlik doğrulama ile ilgili hata kaynakları konusunda sağlık çalışanlarının farkındalığını artırmaya yönelik çalışmalar yapılmalı, sağlık çalışanlarına kimlik doğrulama ile ilgili eğitim verilmelidir. Hastalar kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve kimlik doğrulamanın önemi hakkında bilgilendirilmelidir.

    Değerlendirme » Hasta Güvenliği » Etkinlik » Etkililik » Uygunluk

  6. HD.HG.02.01 Hasta bakım sürecinde yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır

    Hasta bakım sürecinde yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır

  7. HD.HG.02.02 Kimlik doğrulama uygulaması için kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.

    Kimlik doğrulama uygulaması için kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.

  8. HD.HG.02.03 Hasta ve sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

    Hasta ve sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

  9. HD.HG.03.00 (SÇ) Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.

    Hastanede hasta düşmelerinin önlenmesi ve düşmelerden kaynaklanan zarar görme riskinin minimuma indirilmesidir.

    • Hastane yönetimi, hasta düşmelerini önlemeye yönelik tüm çalışanların katılımını sağlamalı, hastanenin tüm bölümlerinde düşme önleme stratejilerine yönelik kurulacak sistem bütüncül olarak planlanmalıdır. Bu planda aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir; » Risklerin ne şekilde belirleneceği (bölüm/birim bazlı, hasta/hastalık bazlı vb.) » Hastaların risk düzeylerinin nasıl değerlendirileceği (hangi hastalara risk değerlendirmesi yapılacağı, risk değerlendirmesinde hangi ölçeğin kullanılacağı, risk düzeylerinin nasıl tanımlanacağı vb.) » Belirlenen risklere göre ne tür önlemler alınacağı (hasta/hastalık bazlı önlemler, çevresel önlemler vb.) » Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik izlem süreçleri (gerçekleşen düşme olaylarının ne zaman, nasıl ve kime bildirileceği, sonuçların nasıl değerlendirileceği vb.) Düşme Riski Değerlendirmesi » Yatan hastalar ve kurum tarafından belirlenen ayaktan hasta gruplarının düşme risk düzeyinin belirlenmesine yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Hastane tarafından, bazı özellikli bölümlerde yatan hastalar (yoğun bakım hastaları, yeni doğan yoğun bakım hastaları, 0-3 yaş bebek ve çocuk hastalar) risk değerlendirmesi yapılmaksızın doğrudan yüksek riskli kabul edilerek gerekli önlemlerin alınması sağlanabilir. » Hastaların düşme riski değerlendirmesi hastanın hizmet alacağı bölüme kabulünü takiben ilgili bölüm hemşiresi veya ilgili hekimi tarafından yapılmalıdır. Yapılacak risk değerlendirmesi hastanın bölümler arası transferinde, postoperatif dönemde, hastanın durumunda meydana gelecek bir değişiklik olması halinde ve bir düşme olayı gerçekleştiğinde tekrarlanmalıdır. » Hastaların risk değerlendirmesi amacıyla düşme riski skorlama ölçekleri kullanılmalıdır. Morse, Hendrich II, İtaki Düşme Riski Ölçeği, Harizmi Düşme Riski Ölçeği (çocuk hastalar için) gibi ulusal ve uluslar arası ölçekler bu ölçeklere örnek olarak verilebilir. Belirlenen risk düzeylerine göre alınacak önlemler planlanmalıdır. Düşme Riskine Göre Alınması Gereken Önlemler Hasta düşmelerini önlemek üzere belirlenen risk düzeylerine göre hasta, bölüm ve hastane bazlı önlemler alınmalıdır. Hasta bazlı önlemler, hastaların risk düzeylerine göre alınacak genel önlemler ile yapılan risk değerlendirmesi sonucunda hastada tespit edilen risk faktörlerine özgü, hastaya özel önlemler olarak tanımlanabilir. » Yüksek riskli hastalara yönelik alınacak asgari genel önlemler aşağıdaki gibidir: • Yüksek riskli hastalar hastane tarafından belirlenen bir sembol ile tanımlanmalıdır. Sembolü hastanın bulunduğu veya transfer edildiği her alanda çalışanları uyarmak amacı ile hastanenin belirleyeceği şekilde kullanılmalıdır. • Yüksek riskli hastaların bakımı planlanmalı, alınan koruyucu önlemler izlenmelidir. • Yüksek riskli hastaların gözlem sıklığı belirlenmelidir. • Hasta/hasta yakını düşme riski açısından bilgilendirilmelidir. » Düşmelere neden olması açısından, belirlenen hastane ortamına özgü (hastane bazlı) risklere yönelik asgari aşağıdaki önlemler alınmalıdır: • Hasta odası yalın hale getirilmeli, odada gereksiz alet, malzeme ve eşyalar bulundurulmamalı, odada yeterli aydınlatma sağlanmalıdır. • Hasta yatakları hasta düşmelerini engelleyecek şekilde konumlandırılmalıdır. • Yürüme alanları hasta düşmelerini engelleyecek şekilde kuru tutulmalı, kaygan zeminlerde uyarı levhası bulundurulmalı ve yürüme alanında hareketi engelleyen cisim ve eşyalar bulunmamalıdır. • Gerekli yerlerde hastalar için tutunma barları bulundurulmalıdır. Düşmelerin İzlenmesi » Hastanede gerçekleşen düşme olayları izlenmeli, istatistiksel analizleri yapılmalı, analiz sonuçlarına göre gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır. » Çalışanların, düşme olaylarını istenmeyen olay bildirim sistemine bildirmesi sağlanmalıdır.

    Değerlendirme » Hasta Güvenliği »Etkinlik »Uygunluk

  10. HD.HG.03.01 Düşmelerin önlenmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.

    Düşmelerin önlenmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.

  11. HD.HG.03.02 Hastalar düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.

    Hastalar düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.

  12. HD.HG.03.03 Hastaların risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.

    Hastaların risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.

  13. HD.HG.03.04 Gerçekleşen düşme olayları izlenmelidir.

    Gerçekleşen düşme olayları izlenmelidir.

  14. HD.HG.04.00 (SÇ) Sağlık çalışanları arasında tıbbi bilgi akışında etkili iletişim sağlanmalıdır.

    Sağlık çalışanları arasındaki iletişim aksaklıkları nedeni ile gelişebilecek hasta güvenliği tehditlerinin engellenmesidir.

    • Çalışanlar arası nöbet değişimleri, sözel-telefonla alınan istemler, tetkik sonuçlarında meydana gelen panik değerlerin iletilmesi, kullanılmaması gereken kısaltma, sembol ve simgelerin kullanılması, bölümler arası hasta transferi ve hastane içi ve hastane dışı konsültasyonlar sağlık çalışanları arasında bilgi akışını etkileyen önemli süreçler olarak karşımıza çıkmaktadır. Çalışanların Nöbet Teslimleri Hastanede, nöbet teslim süreçleri tanımlanmalıdır. Nöbet teslim süreçlerinde asgari aşağıdaki hususlar dikkate alınmalıdır: » Nöbet teslimleri; nöbeti devreden ve devralan çalışanlar arasında olacak şekilde en az iki kişi ile yapılmalıdır. » Nöbet değişimlerinde hasta; hem bilgilerin kayıtlar üzerinden aktarılması ile hem de hasta başı ziyareti yapılarak teslim edilmelidir. » Nöbet teslimi sırasında hasta bakım sürecine ilişkin gerekli tüm bilgiler (kullanılan ilaçlar, klinik seyir, hasta bakımı ile ilgili özel durumlar vb.) aktarılmalıdır. Panik Değerlerin Bildirilmesi Panik değer; bir klinik laboratuvar testinde, hastanın sağlığı için risk oluşturabilecek, en kısa zamanda hastanın hekiminin bilgilendirilmesini ve ileri tanısal, terapotik ve/veya koruyucu tıbbi müdahalenin yapılmasını gerektiren sonuç değerleridir. Panik değer ortaya çıktığı zaman, ilgili sağlık çalışanının mümkün olan en kısa sürede bu sonuçtan haberdar olması gerekmektedir. Panik değerlerin bildirimi ile ilgili asgari gereklilikler şunlardır: » Panik değerlerin bildirimine ilişkin süreç planlanmalıdır. Bu plan; panik değerlerin neler olduğu, bu değerler ortaya çıktığında nasıl, ne şekilde, kim tarafından ve kime bildirileceği vb. bilgileri içermelidir. » Panik değer sonuçları mümkün olan en kısa sürede ilgili sağlık çalışanına bildirilmelidir. • Bildirimlerde; bildirimi yapan kişi, bildirim yapılan kişi, panik değer sonucu, bildirimin yapıldığı tarih ve saat kayıt edilmelidir. • Telefon ile bildirilen panik değerler geri okuma yöntemi kullanılarak doğrulanmalıdır. Sözel İstem Uygulaması Sözel istem, hekimin yazılı olarak istem veremeyeceği zorunlu hallerde, istemi ilgili hemşireye sözlü olarak iletmesi olarak tanımlanmaktadır. » Sözel istem uygulamasından mümkün olduğunca kaçınılmalı, zorunlu durumlar dışında uygulanması sınırlandırılmalıdır. » Yazılı isteme imkân tanımayan durumlar söz konusu olduğunda sözel istem alımı kaçınılmaz ise aşağıdaki hususlar çerçevesinde sözel istem alınmalıdır: • Hastane sözel istem alımı ile ilgili kuralları net olarak belirlemelidir. • Sözel istemlerin hangi durumlarda kullanılabileceği tanımlanmalıdır. • Reçetelendirme, yetkilendirme ve reçetenin geçerliliğini sağlamak için bir mekanizma sağlanmalıdır. • Sözel istemin alınması sırasında ilacın ismi, dozu, uygulama şekli ve veriliş sıklığı açık olarak belirtilmelidir. • Sözel istem alındığı anda mutlaka doğrulanmalıdır. Doğrulama şu şekilde yapılmalıdır: √ Sözel istem alınırken istem önce dinlenir. √ Verilen istem kayıt altına alınır. √ Yazılan istem daha sonra geri okunur ve doğruluğu istemi veren kişiye onaylatılır. İstemi alan kişi istemi doğrulatırken yapacağı geri okumayı aşağıdaki yöntemlerle yapabilir. √ İlaç ismini hecelemek √ İlaç isimlerinin jenerik ve ticari isimlerinin ikisini beraber kullanmak √ Hangi amaçla kullanılacağını belirtmek √ Konuşulurken karışabilecek rakamları kullanmamak √ Ön ek ve son ek olarak karışabilecek ilaç isimlerinden kaçınmak. Bunlar için ayırıcı hecelemeye yardımcı metod geliştirilebilir (B için Bursa gibi) √ Gerekirse verilen ilaç adının kodlama yöntemi (B için Bursa gibi) ile tekrar edilmesini istemek • Varsa düzeltme sonrasında istem tekrar kayıt altına alınır. • Bütün sözel istemler, mümkün olan en kısa sürede yazılı hale getirilmeli, hastanenin medikal kayıtlarına işlenmeli, istemi veren kişiye imzalatılmalıdır. • Sözel istem kayıtlarında istemin ne şekilde alındığı (sözlü-telefonla vb.) belirtilmelidir. • Sözel istem kayıtlarında; hastanın adı-soyadı, yaşı, ilaç ismi, dozaj formu, (tablet-kapsül-inhalant), dozu, veriliş yolu, miktarı ve/veya zamanı, istemi verenin ad ve soyad bilgileri belirtilmelidir. • Hastane tarafından belirlenen yüksek riskli ilaçlara yönelik sözel istem yapılmamalıdır. • Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir. Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar » Hastane tarafından; kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve semboller belirlenmeli ve listelenmelidir. » İstem süreçlerinin hiçbir aşamasında belirlenen listede yer alan hiçbir kısaltma, sembol ve simgeler kullanılmamalıdır. » Liste dışındaki kısaltmaların kullanılanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır. » İstem açık, net ve okunaklı bir şekilde yazılmalıdır. Hasta Transferinde İletişim » Bölümler arası hasta transferi uygun nakil yönetimi ile yapılmalıdır (sedye, tekerlekli sandalye vb.). » Nakil sırasında hastaya bir sağlık çalışanı eşlik etmelidir. » Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler (Klinik seyir, kullanılan ilaçlar vb.) ilgili sağlık çalışanları tarafından anlaşılır ve pratik iletişim teknikleri ile (Elden Ele/Handover iletişim tekniği vb.) doğru ve tam olarak iletilmelidir. Konsültasyon Sürecinde İletişim » Hastanede bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır. Asgari aşağıdaki konular ele alınmalıdır: • Tanı ve tedavi için gerekli görülen konsültasyon hizmetlerinin nasıl verileceği belirlenmelidir • Konsültasyona ilişkin kayıtların nasıl tutulacağı belirlenmelidir. • İntraoperatif olarak gerçekleşen patoloji konsültasyonları ile ilgili süreç tanımlanmalıdır. • Bir tetkik materyalinin dış konsültasyonu ile ilgili süreç tanımlanmalıdır (örnek materyalin transferi, konsültasyon sonucunun nasıl raporlanacağı, konsültasyon sonucunun ilgili hastaya ve/veya hekime nasıl bildirileceği gibi) » Konsültasyon süreci, ilgili primer hekim tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.

    Değerlendirme » Hasta Güvenliği » Etkinlik » Etkililik » Uygunluk » Zamanlılık » Verimlilik

  15. HD.HG.04.01 Çalışanların nöbet teslimlerine ilişkin süreç tanımlanmalıdır.

    Çalışanların nöbet teslimlerine ilişkin süreç tanımlanmalıdır.

  16. HD.HG.04.02 Tanı amaçlı yapılan tetkik işlemlerine ilişkin panik değerlerin bildirim süreci tanımlanmalıdır.

    Tanı amaçlı yapılan tetkik işlemlerine ilişkin panik değerlerin bildirim süreci tanımlanmalıdır.

  17. HD.HG.04.03 Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

    Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

  18. HD.HG.04.04 Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler, semboller ve doz miktarlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

    Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler, semboller ve doz miktarlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

  19. HD.HG.04.05 Bölümler arası hasta transferinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı sağlanmalıdır.

    Bölümler arası hasta transferinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı sağlanmalıdır.

  20. HD.HG.04.06 Hastane içi ve hastane dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır.

    Hastane içi ve hastane dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır.

  21. HD.HG.05.00 (SÇ) Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.

    (SÇ) Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.

    • Süreçlerin Tanımlanması Hastaların güvenli transferine yönelik hususlar tanımlanmalıdır. Tanımlama asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır. » Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferi » Özellikli hastaların ( yenidoğan, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastaları gibi) transferi » Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar » Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı » Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması Hastaların Güvenli Transferine Yönelik Önlemler • Transfer için uygun ekipman (sedye, tekerlikli sandalye, transport küvöz, yenidoğan arabası gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır. • Kullanılan ekipman kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır. • Transfer esnasında hasta düşmelerini önlemek için gerekli önlemler alınmalı ve uygulanmalıdır. • Hastanın transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir. • Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler ilgili sağlık çalışanları tarafından doğru ve tam olarak iletilmelidir. • İlgili çalışanlara hstaların güvenli transferine yönelik eğitim verilmelidir

  22. HD.HG.05.01 Hastanın güvenli transferine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

    Hastanın güvenli transferine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

  23. HD.HG.05.02 Hastaların güvenli transferine yönelik önlemler alınmalıdır.

    Hastaların güvenli transferine yönelik önlemler alınmalıdır.

Standart ve ölçüt metinlerinin hakları TÜSKA’ya aittir. Resmî PDF’e set sayfasındaki künye bölümünden ulaşabilirsiniz.

Mevzuat dayanağı

Bu kayıtların bir kısmı setten önce de zorunluydu

Konu başlıkları bizim sözcüklerimizle yazıldı; dayanaklar resmî künyeyle verildi. Her madde numarasını madde metnine bakarak teyit ettik.

Hastanın, refakatçinin ve ziyaretçinin güvenliği

Hasta Güvenliği Komitesinin varlık sebebi yalnızca akreditasyon değil. Bütün sağlık kurum ve kuruluşları; hastaların ve ziyaretçi ile refakatçi gibi yakınlarının can ve mal güvenliğinin korunması ve sağlanması için gerekli tedbirleri almakla yükümlüdür. Dikkat edilecek nokta kapsamın genişliği: yükümlülük hastayla sınırlı değil, refakatçiyi ve ziyaretçiyi de içine alıyor. Bu yüzden risk analizini yalnızca klinik süreçler üzerinden kurmak eksik kalır.

  • Hasta Hakları Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 1.8.1998 / 23420 Madde 37 — Güvenliğin Sağlanması

İstenmeyen olayın kaydı ve bildirimi

Hasta güvenliği risklerinin izlenmesi hemşirelik tarafında adı konmuş bir görevdir: başhemşire istenmeyen olaylar ile hatalı hemşirelik uygulamalarını önleyici tedbirleri alır, meydana gelen olumsuz olayların kaydının tutulmasını ve bildirilmesini sağlar. Yani bildirim düzeni kurumun tercihine bırakılmış bir iyi niyet değil; kaydın tutulduğunu gösteren bir iz bırakmak gerekiyor.

  • Hemşirelik Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 8.3.2010 / 27515 Madde 9/2-b — istenmeyen olay kaydı ve bildirimi

Nöbet teslimi ve nöbet defteri

Nöbet devrinin sözlü bir nezaket olmadığı 1983’ten beri yazılı. Nöbetçi personel, nöbeti teslim alacak kişi gelmeden ve nöbetinde geçen önemli olaylarla izlenecek hususlar hakkında gerekli bilgiyi vermeden ayrılamaz; teslim alacak kişi vaktinde gelmezse durum baştabibe bildirilir. Ayrıca nöbet tutan her meslek grubu için sayfaları numaralı ve tasdikli bir nöbet defteri tutulur: nöbetçiler önemli olayları saat belirterek ve bir sonraki nöbetçiye devredilen tıbbi, idari ve teknik işleri yazarak kaydeder, defter her gün hastane müdürü tarafından incelenir. Denetim için sıfırdan bir “nöbet teslim formu” icat etmek gerekmiyor; var olan defterin saat ve devredilen iş alanlarını gerçekten doldurmak yeterli.

  • Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 13.1.1983 / 17927 (mükerrer) Madde 41/b — teslim almadan ayrılma yasağı
  • Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 13.1.1983 / 17927 (mükerrer) Madde 41/g — nöbet defteri ve günlük inceleme

İstemin yazıya geçmesi ve uygulamanın imzalanması

Sözel istem tartışması, hasta dosyasının mevzuattaki tanımına bakılınca yerine oturuyor. Hasta dosyası üç esas kısımdan oluşur: tıbbi müşahede-muayene kağıdı, derece kağıdı ve hasta tabelası. İçerden ve dışarıdan verilen, kullanılan ve uygulanan bütün ilaçlar ve tedbirler tabelaya yazılır. Tabeladaki ilaç ve tedaviyi uygulayan hemşire, uygulama sonucunu miktar ve zaman belirterek hemşire notuna kaydedip imzalar; nöbeti devrederken o hastalar hakkında yapılacak işleri yeni nöbetçi hemşireye verir. Aynı maddeler nöbet ve vardiya devirlerinde işlerin zamanında yerine getirilmesini sağlayacak sistemin ve bunun gerektirdiği kayıt ve fişlerin düzenlenmesini de istiyor. Kısacası ilacın yazılı bir isteme dayanması ve uygulamanın imzalı bir kayıt bırakması setten bağımsız bir yükümlülük; sözel istem bu zincirde geçici bir boşluktur ve kapatılması gerekir.

  • Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 13.1.1983 / 17927 (mükerrer) Madde 71 — hasta dosyasının kısımları, tabela ve vardiya devri kayıtları
  • Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 13.1.1983 / 17927 (mükerrer) Madde 132/b — hemşire notu, miktar ve zaman, nöbet devri

Konsültasyon sonucunun yazılması ve imzalanması

Konsültasyon ölçütü denetimde çoğu zaman “konsültasyon istendi mi” sorusuna indiriliyor. Mevzuat ise sonucu soruyor: yapılan konsültasyonun neticesi müşahede kağıdına etraflıca yazılır ve altı muayene eden tabipler tarafından imzalanır. Dolayısıyla eksik kalan şey genellikle istem değil, imzalı sonuç kaydıdır.

  • Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 13.1.1983 / 17927 (mükerrer) Madde 65 — konsültasyon neticesinin kaydı ve imzası

Sevk ve nakilde bilginin hastayla gitmesi

Güvenli transfer standardının kurum dışına çıkan ayağı mevzuatta nettir. İlk tıbbi müdahale yapıldıktan sonra ileri tıbbi bakım ve tedavi konusunda yetersizlik varsa, sevki uygun görülen hastaneyle koordinasyon sağlanarak verilen tıbbi bakımın tamamı ilgili birim sorumlusu tarafından yazılı olarak belgelendirilir ve bu belge hastayla birlikte nakil yapılacak kuruma gönderilir. Nakil ancak stabilizasyon sağlandıktan sonra, ya da hayati tehlike veya sakatlık tehlikesi taşıyan hastanın uygun bakım, stabilizasyon ve tedavisinin mevcut tıbbi-teknik imkanlarla gerçekleştirilemeyeceğinin tespiti hâlinde yapılır. Kurum içi transferin ayrı bir mevzuat karşılığını bulamadık; oradaki yazılı dayanak nöbet ve vardiya devri kayıtlarıdır.

  • Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği Yönetmelik Madde 15 (üçüncü fıkra) — bakımın yazılı belgelendirilmesi ve stabilizasyon

Kayıttaki hatanın düzeltilmesini isteme hakkı

Kimlik doğrulamanın amacı kaydın doğru kişiye bağlanmasıdır; bunun hasta tarafındaki karşılığı da var. Hasta, kurum nezdindeki kayıtlarında eksik, belirsiz ve hatalı tıbbi ve şahsi bilgilerin tamamlanmasını, açıklanmasını ve düzeltilmesini isteyebilir. Bu hak kurumda bir düzeltme yolu bulunmasını gerektiriyor: kimlik doğrulama hatası tespit edildiğinde kaydın nasıl düzeltildiğinin izi kalmalı. Hatayı sessizce üzerine yazmak bu hakkı kullanılamaz hâle getirir.

  • Hasta Hakları Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 1.8.1998 / 23420 Madde 17 — Kayıtların Düzeltilmesini İsteme

Buradaki konu başlıkları bizim sözcüklerimizdir; standart setinin ölçüt metinleri değildir. Düşme riski ölçekleri, kol bandı renkleri, panik değer listesi ve kullanılmaması gereken kısaltmalar için doğrudan bir kanun ya da yönetmelik maddesi bulamadık; bu konulara bu yüzden atıf vermedik. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinin Resmî Gazete künyesi kaynağımızda yok: madde metnini teyit ettik, künyeyi tahmin etmedik. Mevzuat değişir: bir karara dayanak yapmadan önce Resmî Gazete’den güncel metni teyit etmenizi öneririz.

Sık sorulanlar

Hasta Güvenliği bölümü hakkında sık sorulanlar

Hasta Güvenliği Komitesi kaç kişiden oluşmalı?
Resmî metin bir sayı vermiyor. Komitenin yapısı ve kimlerden oluşacağı; hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde kurum tarafından tanımlanıyor. Yani denetimde sorulan şey “kaç kişi” değil, komitenin düzenli ve sistematik çalıştığı. Kanıtı toplantı aralığı ve alınan kararların izlendiğini gösteren kayıtlardır.
Kol bandına kaç bilgi yazabiliriz?
Kimlik tanımlayıcı üzerinde en fazla dört parametreye ait bilgi bulunur. Pratik sonucu şudur: bilgi sisteminizden basılan kol bandı şablonunu denetlemek gerekir. Şablona beşinci bir alan eklendiğinde ölçüt sessizce karşılanmaz hâle gelir ve bunu kimse fark etmez, çünkü bant hâlâ basılıyordur.
Düşme riski değerlendirmesi bir kez mi yapılır?
Hayır. Hastanın hizmet alacağı bölüme kabulünden sonra yapılan değerlendirme; bölümler arası transferde, ameliyat sonrası dönemde, hastanın durumunda bir değişiklik olduğunda ve bir düşme olayı gerçekleştiğinde tekrarlanır. Bu tekrarlar bilgi sisteminde ayrı birer kayıt olarak açılmıyorsa, yapıldıkları gösterilemez.
Standart başlıklarındaki (SÇ) ne anlama geliyor?
Bu önek resmî metinden olduğu gibi aktarıldı; açılımını tahmin etmiyoruz, anlamını setin resmî metninden teyit etmenizi öneririz. Verideki yeri ise belli: önek yalnızca standart düzeyindeki satırlarda görünüyor, değerlendirme ölçütlerinde hiç geçmiyor. Bu bölümdeki beş standardın tamamında var.
Bu bölüm için tatbikat yapmak gerekiyor mu?
Bu bölümün ölçütleri tatbikat istemiyor; tatbikat Acil Durum Yönetimi bölümünün konusudur. Buradaki kanıt gündelik kayıtlardır: kimlik doğrulama uygulaması, düşme riski değerlendirmeleri, nöbet devir kayıtları, panik değer bildirimleri, sözel istemin yazıya geçirilmiş hâli ve transfer kayıtları.

Bu bölümün kayıt düzenini birlikte kuralım

Hasta güvenliğinde eksik olan şey genellikle talimat değil, talimatın arkasındaki gündelik kayıt: kimin, ne zaman, hangi bilgiyi devrettiği. Mevcut formlarınızı ve kayıt aralıklarınızı konuşalım.

İletişime geçin →