SAS Hastane Seti v4 · Sağlık Hizmetleri

Enfeksiyonların Önlenmesi

Sağlık Hizmetleri boyutunun ölçüt sayısı en az, ölçüt metni en uzun bölümü: tek standart, üç değerlendirme ölçütü ve arkasında on beş başlıkta program. Komite kurmaktan sürveyansa, el hijyeni uyumundan akılcı antibiyotik kullanımına kadar tek başlık altında toplanıyor. Aşağıda bölümün kapattığı riski, denetimde zincirin koptuğu noktaları ve aynı kayıtları setten bağımsız olarak zorunlu kılan yönetmelik maddelerini ayrı ayrı ele aldık.

Sete genel bakış →

Standart metinlerinin hakları TÜSKA’ya aittir.

Yorum

Üç ölçüt, on beş başlık: setin en yoğun bölümü

Bu alt bölüm setin içinde bir aykırılık: tek standart ve ona bağlı üç değerlendirme ölçütü var, yani sayı olarak SAS Hastane Seti v4'ün en küçük bölümlerinden biri. Buna karşılık ölçüt metni setin en uzun metni: 18.417 karakter, yaklaşık 3.100 kelime ve 86 madde işareti. Hazırlık yükünü ölçüt sayısına göre dağıtan bir kurum, bu bölüme setin en küçük payını ayırır ve yanılır.

Oranı setin geri kalanıyla yan yana koyduğumuzda fark şöyle görünüyor:

Alt bölüm	Ölçüt	Ölçüt metni / ölçüt
Enfeksiyonların Önlenmesi	3	6.139 karakter
Sterilizasyon Yönetimi	3	2.397 karakter
Hasta Bakımı	12	1.428 karakter
Atık Yönetimi	4	235 karakter

Ölçüt başına düşen metin burada setin ortalamasının çok üzerinde: ikinci sıradaki Sterilizasyon Yönetimi'nin iki buçuk katı, en seyrek bölüm olan Atık Yönetimi'nin yirmi altı katı. Üç kısa cümlenin arkasında on beş ayrı program başlığı duruyor. Denetçi üç satır okur, sizden on beş başlıkta kayıt ister.

Bu bölüm hangi riski kapatıyor

Kapatılan risk tek cümleyle şudur: hastanın, tedavi için geldiği kurumda tedaviye gelmesine sebep olmayan bir enfeksiyon kapması — ve aynı yoldan çalışanın meslek hastalığı edinmesi. Setin bu standart için listelediği boyutlar da bunu söylüyor: Hasta Güvenliği ve Sağlıklı Çalışma Yaşamı. Yani bölüm tek taraflı bir hasta koruma bölümü değil; aynı önlem zincirinin iki ucu var.

Bu riskin diğer bölümlerden ayıran özelliği tek vakada görünmez olması. Düşen bir hasta düşer; yanlış kol bandı yanlıştır. Ama bir cerrahi alan enfeksiyonu, tek başına bakıldığında her zaman "olabilir" sayılır. Hatanın nerede olduğu ancak oranlar birikince ortaya çıkar. Bu yüzden bu bölümün asıl istediği şey bir önlem listesi değil, bir ölçme sistemi: sürveyans. Tek tek önlemler (el hijyeni, izolasyon, asepsi) o sistemin girdileridir; kanıt ise sistemin ürettiği veri ve o veriye verilen cevaptır.

Üç ölçüt neyi gizliyor

Ölçütler sırayla komiteyi, programı ve programın etkinliğinin izlenmesini istiyor. Görünüşte artan bir zorluk sırası var; gerçekte ağırlık sonda.

Komite ölçütü bir kuruluş yazısı ve görev tanımıyla kapanır gibi durur. Oysa komiteden istenen üç iş var ve üçüncüsü karar üretmek: koordinasyon sağlamak, etkinliği izlemek, iyileştirme hakkında karar almak ve yönetime öneride bulunmak. Kuruluş yazısı bu üçünün hiçbirinin kanıtı değildir.
Program ölçütü tek bir doküman değil, on beş başlıkta kapsam istiyor. Bunların bir kısmı kurumda zaten ayrı ayrı yürüyor (temizlik, sterilizasyon, atık, çamaşır, mutfak, morg, havalandırma) ama enfeksiyon programının kapsamı olarak yazılı değil. Burada eksik olan şey genellikle uygulama değil, uygulamanın bu programa bağlandığını gösteren metin.
Etkinlik ölçütü bölümün gerçek sınavı. Süreç ve sonuç bazında izleme, sonuçların analizi, hedefle karşılaştırma, gerekiyorsa iyileştirme ve sonuçların yönetim ile çalışanlarla paylaşılması isteniyor. Yani kapalı bir döngü. Döngünün herhangi bir halkası kayıtsızsa ölçüt kısmen karşılanır hâle gelir.

Denetimde takıldığı yerler

Kopma biçimi her başlıkta aynı: ilk adım yapılmış, son adımın izi yok.

Sürveyans var, geri bildirim yok. Veri toplanıyor, rapor yazılıyor, dosyaya konuyor. Ölçüt ise sonuçların ilgili birimlere geri bildirilmesini ve gerektiğinde iyileştirme planlanmasını istiyor. Raporun yoğun bakıma ulaştığını gösteren bir iz yoksa döngü kapanmamıştır.
El hijyeni "eğitim" sanılıyor. İstenen şey eğitim değil uyum: doğru zamanda, uygun yöntemle, doğru şekilde ve doğru sürede. Ölçüm için de tek yöntem yetmiyor — gözleme ek olarak bölüm bazında malzeme tüketiminin takibi ve çalışanların bilgi ve farkındalığını ölçen anketler isteniyor. Yalnızca gözlem formu tutan kurum, ölçütün üç ayağından birini doldurmuş olur.
Kontrol demetleri hastane geneli için tek oranla raporlanıyor. En sık görülen biçim hatası bu. Dört demet (ventilatör ilişkili pnömoni, santral kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu, cerrahi alan enfeksiyonu) için uyum düzeyleri ilgili ünite bazında ve her demet için ayrı ayrı izlenmek zorunda. Tek birleşik yüzde, dört ölçümün yerine geçmez.
İzolasyon kartı var, malzeme sürekliliği gösterilemiyor. Semboller ve kartlar tanımlanmış olur; eksik olan, kişisel koruyucu ekipmanın yeterli sayıda temin edildiğini ve sürekliliğinin sağlandığını gösteren kayıttır. Süreklilik bir cümleyle beyan edilmez, stok ve ikmal kaydıyla gösterilir.
Antibiyotik rehberi var, klinik pratiğe yansıması ölçülmüyor. Ölçüt rehberi değil rehberin işlediğini soruyor ve metin örneğini de veriyor: cerrahi profilakside antibiyotiklerin doğru kullanım oranı. Rehberi yazmak kısa iş; oranı aylarca ölçmek uzun.
Tadilat ve inşaat başlığının hiç kaydı yoktur. Program kapsamında sayılan on beş başlıktan en sık boş kalanı. Hastanede yılda birkaç kez tadilat olur ve bunların hiçbirinde enfeksiyon önlemi kaydı tutulmamıştır. Bu başlık, kaydı geriye dönük üretilemeyen bir başlık: tadilat bitmiştir.
Çalışan taraması yapılır, pozitif olguya ne yapıldığı yazılı değildir. Ölçüt tarama programının yanında taramada pozitif saptanan olgulara yönelik işlemlerin ve temas sonrası profilaksi yolunun tanımlanmasını da istiyor. Tarama sonuçları dosyada, sonrası boşluktadır.

Kurumun elinde ne olmalı

Belge: komite kuruluş yazısı, üye listesi ve görev tanımları; enfeksiyonların önlenmesi ve kontrol programı (on beş başlığı kapsayacak şekilde); el hijyeni politikası ve el hijyeni sorumluları; izolasyon önlemleri ile izolasyon kartları ve sembol listesi; dört enfeksiyon kontrol demetinin tanımı; temizlik, dezenfeksiyon, asepsi ve antisepsi kuralları; malzeme ve ekipmanın kritik / yarı kritik / kritik olmayan sınıflandırması; akılcı antibiyotik rehberi ve ekibin görev tanımı; salgın ve nadir enfeksiyonlar için acil durum planı.
Kayıt: komite toplantı tutanakları ve alınan kararların takibi; sürveyans verileri ve birimlere yapılan geri bildirimler; demet uyum ölçümleri (ünite ve demet bazında); el hijyeni gözlem kayıtları, malzeme tüketim takibi ve anket sonuçları; izolasyon uygulama kayıtları; kişisel koruyucu ekipman ikmal kayıtları; çalışan sağlık taramaları ve pozitif olgu işlemleri; temas sonrası profilaksi kayıtları; tadilat ve onarım dönemlerinde alınan önlemlerin kaydı.
Ölçüm: enfeksiyon hızları, demet uyum oranları, el hijyeni uyum oranı ve antibiyotik kullanımı ile direnç verileri. Burada istenen şey bir sayı değil, sayının bir karara dönüştüğünün izi: analiz, hedefle karşılaştırma ve iyileştirme.
Eğitim: el hijyeni eğitimleri (içeriği ve periyodu meslek gruplarına ve ölçüm sonucuna göre belirlenmiş olarak), izolasyon önlemleri eğitimi, asepsi ve antisepsi eğitimi, akılcı antibiyotik bilgilendirmeleri ve sürveyans sürecinde görev alan personelin eğitimi.

Bu bölümde tatbikat tutanağı kanıt değildir. Salgın gibi olağanüstü durumlar için plan istenir; tatbikat düzeni Acil Durum Yönetimi bölümünün konusudur. Buradaki kanıt kesintisiz gündelik kayıt ve dönemsel orandır.

Setten önce de zorunlu olan kısım

Bu bölümdeki kayıtların bir kısmı standart seti hiç olmasaydı da tutulmak zorundaydı — ve dayanak kurumun kamu ya da özel olmasına göre değişiyor. Enfeksiyon kontrol komitesini adıyla isteyen hüküm Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğindedir; özel hastanelerde ise aynı yükümlülük mesul müdüre "hastane enfeksiyonlarından korunma için gereken bütün tedbirleri almak" biçiminde yazılmıştır. Sterilizasyon denetiminin periyodu, temizliğin yazılı düzeni, çalışan taraması ve bildirimi zorunlu hastalıkların bildirimi de yönetmelikte ayrıca geçiyor. Aşağıdaki mevzuat bölümünde bunları madde numarasıyla verdik.

Bu sayfada setin standart ve ölçüt metinleri çoğaltılmıyor; hakları TÜSKA'ya aittir. Yukarıdaki sayılar kendi veri kümemiz üzerinde ölçüldü. El hijyeni uyum ölçümü, sürveyans yöntemi ve kontrol demetleri için doğrudan bir kanun ya da yönetmelik maddesi bulamadık; bu konulara bu yüzden mevzuat atfı vermedik.

Resmî metin

Enfeksiyonların Önlenmesi bölümünün standartları

Aşağıdaki liste kaynağından okunuyor, bu sayfaya kopyalanmıyor: set güncellendiğinde liste de güncellenir. Bir standart ve ona bağlı üç değerlendirme ölçütü var. Her satırın kendi çapası vardır, yani tek bir ölçüte doğrudan bağlantı verebilirsiniz.

SH.EÖ.01.00 (SÇ) Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü için gerekli tedbirler alınmalıdır.

Sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen, çalışanları ve hastaları tehdit eden enfeksiyonlara ilişkin riskleri tespit etmek ve önlemektir.
- Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolüne Yönelik Komitenin Oluşturulması Hastanede enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü sürecinden sorumlu bir komite oluşturulmalıdır. Bu komitenin üyeleri; ilgili ülke mevzuatı, hastanenin personel kapasitesi, hasta profili ve hastane ihtiyaçları göz önünde bulundurularak belirlenmelidir. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik oluşturulan komitenin sorumlulukları aşağıda belirtilmiştir: » Bilimsel esaslar çerçevesinde, hastanenin özelliklerine ve koşullarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirlemek » Hastanede enfeksiyon kontrolüne yönelik olarak yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamak » Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik programda belirlenen ve uygulamaya konulan faaliyetlerin etkinliğini izlemek, gerekli iyileştirme çalışmaları hakkında kararlar almak ve yönetime önerilerde bulunmak Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolüne Yönelik Program Oluşturulması Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik çalışmaların ve oluşturulacak olan programın kapsamı aynı zamanda komitenin görev alanını oluşturmakta olup asgari aşağıdaki başlıklarda incelenmelidir: » Sağlık Hizmeti Süreçlerinin Enfeksiyon Riski Açısından Değerlendirilmesi » Sürveyans » El hijyeni » İzolasyon önlemleri » Enfeksiyon kontrol demetleri » Hastanede mevcut olan özellikli alanlarda enfeksiyon kontrolü (Ameliyathane, diyaliz ünitesi, yoğun bakım ünitesi, kemik iliği/solid organ nakil ünitesi, yanık ünitesi, immunsüpresif hasta odaları, izolasyon odaları, parenteral nütrisyon ünitesi, Invitro Fetilizasyon (IVF ünitesi) vb) » Bildirimi zorunlu hastalıkların varsa ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi » Akılcı antibiyotik kullanımı » Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi » Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yönelik yapılması gereken sağlık taramaları ile bağışıklama işlemlerinin tanımlanması » Hava, su ve gıda kaynaklı enfeksiyon kontrol önlemleri » Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların önlenmesi » Temas sonrası profilaksi » Salgın veya nadir görülen enfeksiyonlar gibi olağanüstü durumlara yönelik acil durum planları ile buna uygun düzenlemelerin yapılması ve uygulanmanın etkinliğinin izlenmesi » Çamaşırhane, yemek hizmetleri, morg, atık yönetimi ve havalandırma sistemleri gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi Sağlık Hizmeti Süreçlerinin Enfeksiyon Riski Açısından Değerlendirilmesi Sağlık hizmeti sunumu gerçekleştirilen tüm alanlar ve süreçlerde hasta ve çalışan güvenliği açısından enfeksiyon riski değerlendirilmelidir. Belirlenen risklere yönelik gerekli tedbirler alınmalı ve sürekliliği sağlanmalıdır. Risk değerlendirmesi konusunda detaylı bilgi için Bkz. Yönetim ve Organizasyon Boyutu- Risk Yönetimi Bölümü Sürveyans Etkin bir hastane enfeksiyonları sürveyans sistemi, hastane enfeksiyonlarının sıklığını, dağılımını ve etkenlerin direnç durumunu gösterebilmeli, etken veya enfeksiyon yoğunluğunu izleyebilmeli, önleyici çalışmaların etkinliğini değerlendirebilmeli, hastaneler veya hastane içinde farklı bölümler arasında karşılaştırma yapmaya imkân sağlamalıdır. Sürveyans çalışmaları kapsamında asgari aşağıdaki faaliyetler gerçekleştirilmelidir: » İzlenecek sürveyans yöntemi belirlenmelidir (Prospektif hastaya ve laboratuvara dayalı). » Belirlenen enfeksiyon/mikrorganizma ile ilgili tanısal kriterler ve tanımlar netleştirilmeli ve hastane içinde standardizasyonu (bunun için uluslar arası ya da ulusal olarak kabul görmüş kriterlerin kullanılması gereklidir) sağlanmalıdır. » Veri kaynakları ve veri toplama metodolojisi belirlenmelidir. » Tanı kriterlerinin incelenmesi, veri toplanması, verilerin analizi aşamalarını yürütecek olan tüm personel eğitilmelidir. » Aktif, hasta bazlı, ileriye dönük sürveyans sistemi ( tercihen prospektif hastaya ve laboratuvara dayalı) oluşturulmalıdır. » Oluşturulan sürveyans sisteminin mümkün olduğunca kolay, ulaşılabilir ve net olması sağlanmalıdır. » Enfeksiyon kontrolüne yönelik politikaların belirlenmesinde sürveyans sonuçları kullanılmalıdır. » Sürveyans verileri, enfeksiyonlara yönelik varsa ulusal sürveyans ağına girilmelidir. Bu konuda ulusal bir sistem yok ise uluslar arası olarak bu amaçla oluşturulmuş sistemlere üye olunmalı ve sürveyans verileri bu sistemler üzerinden paylaşılmalıdır. » Sürveyans sonuçlarına göre ilgili birimlere geri bildirim yapılmalı, gerektiğinde iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır. Enfeksiyon Kontrol Demetleri » Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik gerçekleştirilen sağlık bakım uygulamalarının sürekliliğinin sağlanması ve etkinliğinin artırılması amacıyla asgari aşağıdaki başlıklarda enfeksiyon kontrol demetleri oluşturulmalıdır. • Ventilatör ilişkili pnömoni (VIP) • Santral kataer ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (SKİ-KDE) • Kateter ilişkili ürüner sistem enfeksiyonu (Kİ-ÜSE) • Cerrahi alan enfeksiyonları (CAE) » Sağlık çalışanlarının enfeksiyonların önlenmesine yönelik kontrol demetlerine uyum düzeyleri, ilgili yoğun bakım ve/veya ünite bazında her bir kontrol demeti için ayrı ayrı izlenmelidir. Uyum düzeyleri analiz edilmeli ve gerekli görülen iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır. El Hijyeni El hijyeni açısından kalitenin geliştirilmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır: » El Hijyeni Kurallarının Belirlenmesi » El Hijyeni Uyumunun Değerlendirilmesi » El Hijyenine Uyumunu Arttırmaya Yönelik Çalışmalar El Hijyeni Kurallarının Belirlenmesi Sağlık çalışanının hasta bakımı sırasında ne zaman el hijyeni uygulaması gerektiği DSÖ tarafından ortaya konan “5 Endikasyon Kuralı” ile tanımlanmıştır. “5 Endikasyon Kuralı”na göre; 1. Hasta ile temastan önce 2. Aseptik işlerden önce 3. Vücut sıvıları ile temastan sonra 4. Hasta ile temastan sonra 5. Hasta çevresi ile temastan sonra el hijyeni uygulanmalıdır. Ayrıca hastanelerde hasta bakımı yapılmayan ancak hastaya dolaylı olarak sağlık hizmeti verilen çeşitli alanlar da bulunmaktadır. Laboratuvarlar, eczane, sterilizasyon üniteleri, ilaç, besin vb. hazırlama bölümleri bu alanlara örnek olarak verilebilir. Hem hasta hem de çalışan güvenliğini sağlamak için bu alanlar da dâhil olmak üzere tüm sağlık hizmeti sunulan alanlara yönelik el hijyeni ile ilgili uyulması gereken kurallar belirlenmeli ve bu kurallar çerçevesinde uygulama yapılması sağlanmalıdır. El Hijyeni Uyumunun Değerlendirilmesi El hijyeni uyumu; el hijyeninin doğru zamanda, uygun yöntemle, doğru şekilde ve doğru sürede uygulanmasını ifade eder. Sadece el yıkamak ve el ovalamak değil, aynı zamanda bunları doğru şekilde yapmak el hijyeni uyumu anlamına gelmektedir. El hijyeni uyumu; prospektif haberli gözlemlere ek olarak, bölümlere göre kullanılan el hijyeni malzemelerinin takibi, anketler (sağlık çalışanlarının farkındalığını, bilgi düzeyini, uyumunu ölçmeye yönelik) gibi yöntemler ile ölçülmelidir. Yapılan değerlendirmeler sonucunda elde edilen verilere göre gerekli iyileştirme çalışmaları planlanmalıdır. El hijyeni gözlem sonuçları varsa ulusal bildirim sistemine kaydedilmelidir. El hijyeni uyum oranı ile ilgili geri bildirimler ilgili birimlere yapılmalıdır. El Hijyeni Uyumunu Geliştirmeye Yönelik Çalışmalar El hijyeni uyumunu geliştirmeye yönelik asgari aşağıdaki çalışmalar yapılmalıdır: » El hijyeni politikasının oluşturulması » El hijyeni sorumlularının belirlenmesi » Sağlık çalışanlarının cilt bütünlüğünün korunması » El hijyeni uyumunun teşvik edilmesi » Eğitimler » Hatırlatıcı, uyarıcı mesajlar » Malzemeye erişimin kolaylaştırılması ve sürekliliğinin sağlanması Aşağıda bu maddeler ile ilgili hususlara daha detaylı olarak değinilmiştir: El hijyeni politikasının oluşturulması ve sorumluların belirlenmesi » Hastane el hijyeni politikası tanımlanmalıdır. Hastane el hijyeni politikası asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır: • El hijyeninin tanımı ve kapsamı • El hijyeninin hastane için önemi • El hijyeninin ile ilgili genel hastane hedefleri • Yöneticiler ve çalışanların el hijyeni ile ilgili temel sorumlulukları • Sürekli iyileştime stratejisi • El hijyeni ile ilgili prosedürlere atıflar » Hastane el hijyeni politikası, stratejik hedeflere ve hastane uygulamalarında izlenebilir olmalıdır. Sağlık çalışanlarının cilt bütünlüğünün korunması El hijyeni malzemelerinin (sıvı sabun, el antiseptiği, vb.) ve eldivenlerinin cilt irritasyonuna neden olmayacak özellikle olması sağlanmalıdır. Eğitimler El hijyeni konusunda tüm çalışanlara eğitim verilmelidir. Eğitimlerin içerikleri ve periyodları hastane tarafından meslek gruplarına ve ölçme sonucunda tespit edilen ihtiyaçlara göre belirlenmelidir. Eğitim içeriğinde asgari aşağıdaki konulara yer verilmelidir: » El hijyeninin önemi » El hijyeni yöntemleri ve endikasyonları » El hijyeni için "5 Endikasyon" yaklaşımının simülasyonları » Eldiven kullanımı ve el antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler » Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri Malzemeye erişimin kolaylaştırılması El hijyenine yönelik malzeme, sağlık hizmeti sunulan tüm alanlarda bulundurulmalıdır. Hastane, el yıkama alanlarına erişim ile ilgili gerekli planlamaları yapmalı ve tedbirleri almalıdır. El yıkama alanları/lavabolarında sıvı sabun, tek kullanımlık havlu gibi malzemeler erişilebilir olmalıdır. DSÖ kılavuzlarında yer alan öneriler çerçevesinde, hasta bakım noktasında alkol bazlı el antiseptiği bulundurulmalıdır. Hasta bakım noktası 3 unsurun bir araya geldiği yerdir: » Hasta » Sağlık çalışanı » Hasta ya da çevresi ile teması içeren bakım ya da tedavi işlemi (hasta alanı içinde) Bu kavram tam olarak bakımın uygulandığı mekân ve zamanı ve dolayısı ile bu mekân ve zamanda gerçekleşen el hijyeni ihtiyacını kapsamaktadır. Alkol bazlı el antiseptiği, hasta bakım noktasında kolay ulaşılabilir şekilde bulunmalıdır. Ayaktan hastaların bakım ve tedavi aldığı alanlar da bu kapsamda değerlendirilmektedir. Burada amaç, hasta başı ürünlerinin hasta alanından ayrılmadan ulaşılabilecek şekilde bulunmasıdır. Alkol bazlı antiseptiklere erişim genellikle sağlık çalışanı tarafından taşınan cep antiseptikleri, duvara monte edilmiş dispensırlar, hasta yatağına sabitlenmiş konteynırlar, yatak yanındaki masa ya da ilaç taşıma arabalarında bulunan alkol bazlı el antiseptikleri vasıtası ile sağlanmaktadır. İzolasyon Önlemleri Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünden sorumlu komite; standart önlemler ile solunum, damlacık ve temas izolasyonu gibi izolasyon önlemlerinin uygulanması gereken durumları, uygulama kurallarını, gerekli fiziki koşulları (ayrı oda, yataklar arası yeterli mesafe, yeterli personel vb.) ve izolasyon türüne göre kullanılacak olan sembolleri içeren izolasyon kartları tanımlanmalıdır. Semboller, izolasyon önlemleri konusunda kurum içinde uygulama ve dil birliğini sağlamak, görsel şekillerin akılda kalıcılığından faydalanmak amacıyla belirlenmelidir. Sağlık çalışanlarına konu ile ilgili eğitim verilmeli, yeterli kişisel koruyucu ekipman temin edilmeli, ekipmanın sürekliliği sağlanmalı ve izolasyon önlemlerine uygun şekilde çalışılması sağlanmalıdır. Akılcı Antibiyotik Kullanımı İdeal antibiyotik kullanımı için; doğru tanı sonrası doğru antibiyotik; en uygun yoldan, etkin dozda, optimum aralıklarla, uygun süreyle verilmelidir. Akılcı Antibiyotik Kullanımı ile ilgili hastane bazında gerçekleştirilmesi gereken asgari uygulamalar şunlardır: » Hastanede antibiyotik kullanımı ile ilgili politikalar belirlenmeli, gerekli uygulamalar yapılmalı ve izlenmelidir. » Akılcı antibiyotik kullanımı ile ilgili farkındalık oluşturulması, konuyla ilgili gerekli çalışmaların planlanması ve yürütülmesinden sorumlu bir ekip oluşturulmalı, ekibin görev, yetki ve sorumlulukları belirlenmelidir. » Akılcı antibiyotik kullanımı ilkeleri ve uygun antibiyotik profilaksisi ile ilgili rehber hazırlanmalıdır. Uygulamaların rehber doğrultusunda yapılmasını sağlamaya yönelik eğitim, bilgilendirme faaliyetleri vb. düzenlenmeli ve uygulamaların klinik pratiğe yansımaları izlenmelidir (Örn. Cerrahi profilakside antibiyotiklerin doğru kullanım oranları) » Antibiyotik kullanım politikaları belirlenirken uluslar arası ve varsa ulusal ve/veya lokal rehberlerden yararlanılmalı, lokal direnç verileri de göz önüne alınmalıdır. » Antibiyotik duyarlılık testi raporlarında kısıtlı bildirim kuralları belirlenmeli ve uygulanmalıdır. » Antibiyotik kullanımı ve bakteriyel direnç hastane bazında izlenmelidir. Temizlik, Dezenfeksiyon, Sterilizasyon, Asepsi, Antisepsi Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi ve antisepsi süreçlerine yönelik kurallar belirlenmelidir. Bu süreçlerde; » Uygulanma zamanı » Uygulama kapsamı » Uygulama yöntemi ve kullanılacak materyal » Uygulamalarının etkinliğinin izlenmesine yönelik süreç belirlenmelidir. Temizlik Hastane temizliğine yönelik politikalar belirlenmeli, planlar oluşturulmalı, enfeksiyon açısından özellikli alanlar belirlenmeli, sorumlular tanımlanmalı, hangi alanda, hangi temizlik malzemelerinin, kim tarafından, nasıl uygulanacağı ve uygulamaların etkinliğinin nasıl ve kim tarafından kontrol edileceği belirlenmelidir. Hastane Temizlik Planının Oluşturulması » Hastanenin tüm alanlarını kapsayacak şekilde temizlik planı ve ilgili dokümanlar oluşturulmalıdır: » Dokümanlarda asgari aşağıdaki konular yer almalıdır: • Bölüm ya da alan bazında belirlenen risk düzeyi • İlgili alanda kullanılacak temizlik malzemeleri • Malzeme ve ekipmanların temizliği ile etkin ve güvenli kullanımına yönelik kurallar • Temizlik sıklığı • Temizlik kuralları • Olası kirlilik oluşturan kazalar sonrasında temizliğin nasıl yapılacağına ilişkin kurallar • Temizlik kontrolünün kim tarafından nasıl yapılacağı Dezenfeksiyon » Hasta bakımında kullanılan tıbbi malzeme ve ekipmanlar, dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemlerinin gerekliliğini tespit etmek amacı ile kullanılan uluslararası kabul görmüş kurallar çerçevesinde kritik, yarı kritik ve kritik olmayan şeklinde sınıflandırılmalıdır. » Dezenfeksiyon işlemi yapılan yüzey, malzeme, ekipman ve atıklar belirlenmelidir. » Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale göre dezenfeksiyon türü, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları (süre, miktar, yüksek düzey dezenfektanlarda etkin konsantrasyonun sağlanmasına yönelik kontrol veya tedbirler, hasta ve çalışan güvenliği açısından dikkat edilmesi gereken hususlar gibi) belirlenmelidir. » Hasta sirkülasyonuna göre dezenfeksiyon işlemlerinin yeterli sürede ve etkin şekilde gerçekleşebilmesi için kullanılan ekipmanın yeterli sayıda bulunması sağlanmalıdır. » Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlarda, havalandırma koşulları çalışan güvenliğini sağlayacak şekilde yapılandırılmalıdır. » Uygulayıcılar eğitilmeli ve dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ile ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir. Sterilizasyon » Hasta bakımında kullanılan ve sterilizasyon işlemi uygulanması gereken malzeme ve ekipman belirlenmelidir. » Sterilizasyon sürecine yönelik kurallar ve işleyiş belirlenmeli, belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu enfeksiyonların önlenmesi ile ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir. » Detaylı bilgi için Bkz. Sağlık Hizmetleri Boyutu-Sterilizasyon Bölümü Asepsi ve Antisepsi Asepsi ve antisepsi ilkeleri çerçevesinde uygulama alanları ve kuralları belirlenmeli, ilgili sağlık çalışanları bu çerçevede eğitilmelidir. Çalışanların Mesleki Enfeksiyonu Sağlık çalışanları, enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir. Bu önlemler üç grupta ele alınmaktadır: 1. Temas öncesi alınması gereken önlemler: Bağışıklanmanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı bağışıklık sağlanması, rutin taramalar. 2. Temasın engellenmesi için alınması gereken önlemler: Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre alınması gereken koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri). 3. Temas sonrası alınması gereken önlemler: Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda yapılması gereken bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemleri. » Yukarıda ifade edilen önlemlerin alınmasına ilişkin tüm süreçler hastane tarafından tanımlanmalıdır. » Hastanede, çalışanların enfeksiyonlardan korunma ile ilgili bilgi ve farkındalık düzeylerinin geliştirilmesine yönelik çalışmalar yapılmalıdır. » Çalışanların enfeksiyonlara karşı gerekli tedbirleri alabilmeleri için uygun çalışma ortam ve koşulları sağlanmalı, gerekli ekipman temin edilmelidir. » Bölüm bazında yapılan risk analizleri çerçevesinde düzenli aralıklar ile yapılması gereken sağlık taramaları belirlenmeli ve sağlık taramalarına yönelik bir program oluşturulmalıdır. » Taramalarda pozitif saptanan olgulara yönelik yapılması gereken işlemler belirlenmelidir. » Program çerçevesinde yapılan uygulamaların etkinliği izlenmelidir. » Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda yapılması gereken işlemler belirlenmeli, uygulanmanın sağlanması ve kontrolü amacı ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. Çamaşırhane, Mutfak, Morg, Atık Yönetimi ve Havalandırma Sistemleri gibi Destek Hizmetlerinde Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü Aşağıda belirtilen süreçlerde enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü açısından izlenmeli, gerekli tedbirlerin alınması ve sürekliliği sağlanmalıdır. » Sağlık hizmet sunumunda kullanılan tekstil malzemelerinin temizlenmesi » Sağlık hizmeti sunucuları ve hizmet kullanıcılarına sunulan gıdaların temini, depolanması, hazırlanması ve dağıtılması » Sağlık hizmeti sunumunda üretilen tıbbi atıkların güvenli şekilde uzaklaştırılması ve bertarafının sağlanması » Yaşam sonu hizmetler, morg alanı ve işleyişi » Havalandırma ve hava filtreleme sistemleri İzleme ve Değerlendirme » Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik hastanede gerçekleştirilen uygulamalar süreç ve sonuç bazında izlenmeli ve sürekli iyileştirme için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir. İzleme ve değerlendirme çalışmalarında; rutin gözlem ve kontroller, sürveyans raporları, uygulamalara yönelik belirlenen süreç ve sonuç bazlı göstergeler kullanılmalıdır. » İzleme ve değerlendirmede elde edilen sonuçların analizi yapılmalı, belirlenen hedeflerle uyumu değerlendirilmeli ve gerekli ise iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır. » Elde edilen sonuçlar yönetim ve ilgili çalışanlar ile paylaşılmalıdır. » Çalışanların enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi ile ilgili sorumluluklarına yönelik bilgilendirme ve eğitim çalışmaları yapılmalıdır.
Değerlendirme » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı
SH.EÖ.01.01 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik komite oluşturulmalı ve sorumluluklar belirlenmelidir.

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik komite oluşturulmalı ve sorumluluklar belirlenmelidir.
SH.EÖ.01.02 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program oluşturulmalıdır.

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program oluşturulmalıdır.
SH.EÖ.01.03 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

Standart ve ölçüt metinlerinin hakları TÜSKA’ya aittir. Resmî PDF’e set sayfasındaki künye bölümünden ulaşabilirsiniz.

Mevzuat dayanağı

Komite, sterilizasyon denetimi ve çalışan taraması setten önce de zorunluydu

Konu başlıkları bizim sözcüklerimizle yazıldı; dayanaklar resmî künyeyle verildi. Her madde numarasını madde metnine bakarak teyit ettik. Dikkat: kamu ve özel hastane için dayanak farklı yönetmeliklerde.

Enfeksiyon kontrol komitesi: kamuda adıyla, özelde dolaylı

Komite kurmak akreditasyonla başlamadı. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, hastane enfeksiyonlarıyla ilgili sorunları tespit etmek, çözüme yönelik faaliyetleri düzenleyip yürütmek ve alınması gereken kararları gerekli yerlere iletmek üzere Enfeksiyon Kontrol Komitesi kurulmasını istiyor. İki istisna var: ilçe hastaneleri ve gün hastaneleri. Onlarda komite yerine bir Enfeksiyon Kontrol Sorumlusu belirlenir. Komitenin kuruluş, görev ve sorumlulukları ile çalışma usul ve esasları ise yönetmelikte değil, ona dayanan bir Yönerge ile belirleniyor. Özel hastaneler bu yönetmeliğin kapsamında değildir; kaynağımızda özel hastaneler için komiteyi adıyla isteyen bir hüküm bulamadık. Oradaki yükümlülük mesul müdürün görevleri arasında, "hastane enfeksiyonlarından korunma için gereken bütün tedbirleri almak" biçiminde yazılmış. Pratik sonucu şu: özel hastanede komitenin adı değil, tedbirin ve kararının kaydı sorulur.

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 13.1.1983 / 17927 (mükerrer) Madde 30 — Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve istisnaları
Özel Hastaneler Yönetmeliği Yönetmelik Madde 18/5-n — hastane enfeksiyonlarından korunma tedbirleri

Sterilizasyon denetiminin periyodu yönetmelikte yazılı

Setin "uygulamaların etkinliğinin izlenmesi" dediği yere yönetmelik bir sayı koyuyor. Ameliyathane enfeksiyonlarının önlenmesi kapsamında aletler, eldivenler, dikiş materyali, solüsyonlar ve diğer malzeme için uygulanan sterilizasyonun bakteriyolojik denetimi en az ayda bir yapılır; her ameliyat gününden sonra da ameliyathanede etkili bir dezenfeksiyon yapılması isteniyor. Aynı madde personel tarafındaki önlemleri de sayıyor: yıkama tekniğine uygun temizlik, eldivenin delik olmaması, ameliyat gömleğinin steril olması, maskenin ıslanmaması. Buradaki kazanç ölçülebilir bir periyot: "düzenli olarak yapıyoruz" ifadesi yerine aylık bakteriyolojik denetim kaydı gösterilebilir.

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 13.1.1983 / 17927 (mükerrer) Madde 31/d — en az ayda bir bakteriyolojik sterilizasyon denetimi
Özel Hastaneler Yönetmeliği Yönetmelik Madde 18/5-n — sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlerinin düzenli yapılması

Temizliğin yazılı düzeni, sorumlu çizelgesi ve karar defteri

Programın "temizlik" başlığı için yönetmelikte hazır bir iskele var ve çoğu kurum bunu bilmediği için sıfırdan doküman yazıyor. Yönetmelik, temizlik yapılırken tuvaletlerin, banyoların, enfekte ve steril bölümlerin ayrı ve kendi koşullarına göre temizlenmesini istiyor. Ayrıca bir "Temizlik Komitesi" kurulmasını, bu komitenin hangi birimde kimin, ne zaman ve nasıl temizlik yapacağını bir iç yönerge ile tespit etmesini, birimlerin temizlik sorumlularının denetimde görülecek şekilde asılı bir çizelgede belirtilmesini ve toplantı ile kararların özel bir deftere kaydedilip imzalanmasını öngörüyor. Yani setin istediği "kayıt" burada adı konmuş bir defter olarak zaten mevcut.

Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Yönetmelik · Resmî Gazete 13.1.1983 / 17927 (mükerrer) Madde 88 — enfekte ve steril bölümlerin ayrı temizliği, Temizlik Komitesi, iç yönerge ve karar defteri

Çalışanın sağlık taraması: tercih değil yükümlülük

Bölümün "Çalışanların Mesleki Enfeksiyonu" başlığı, bağışıklama ve rutin taramalarla temas öncesi önlem almayı istiyor. Özel hastanelerde bunun yönetmelik karşılığı net: hastanede görev yapan bütün personelin sağlık taramalarını yaptırmak mesul müdürün sayılı görevlerinden biridir. Kapsam dikkat çekici — "sağlık personeli" değil "bütün personel" deniyor. Temizlik, çamaşırhane ve mutfak çalışanları da taramanın içinde olmalı; denetimde en sık eksik kalan grup budur.

Özel Hastaneler Yönetmeliği Yönetmelik Madde 18/5-m — bütün personelin sağlık taramaları

Bildirimi zorunlu hastalıkların bildirimi

Programın kapsam başlıklarından biri, bildirimi zorunlu hastalıkların varsa ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi. Bu, setten bağımsız bir yükümlülük: özel hastanelerde mesul müdür, 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu uyarınca bildirimi zorunlu olan hastalıklar ile adli vakaları Müdürlüğe ve gerekli diğer mercilere bildirmekle görevlidir. Dolayısıyla komite programına bildirim akışını yazmak yeni bir yük değil; var olan yükümlülüğü programa bağlamaktır. Kanıt da bildirim kayıtlarının kendisidir.

Özel Hastaneler Yönetmeliği Yönetmelik Madde 18/5-l — bildirimi zorunlu hastalıkların bildirimi

Buradaki konu başlıkları bizim sözcüklerimizdir; standart setinin ölçüt metinleri değildir. Özel Hastaneler Yönetmeliğinin Resmî Gazete künyesi kaynağımızda yok: madde metinlerini teyit ettik, künyeyi tahmin etmedik. 1593 sayılı Kanun kaynağımızda bulunmuyor; adı ve numarası yukarıdaki yönetmelik maddesinin kendi metninden alındı, maddelerine atıf vermedik. Sürveyans yöntemi, el hijyeni uyum ölçümü, enfeksiyon kontrol demetleri ve akılcı antibiyotik rehberi için doğrudan bir kanun ya da yönetmelik maddesi bulamadık; bu konulara atıf vermedik. Mevzuat değişir: bir karara dayanak yapmadan önce Resmî Gazete’den güncel metni teyit etmenizi öneririz.

Sık sorulanlar

Enfeksiyonların Önlenmesi bölümü hakkında sık sorulanlar

Enfeksiyon kontrol komitesinde kimler bulunmalı?

Resmî metin bir üye listesi vermiyor. Üyelerin; ilgili ülke mevzuatı, hastanenin personel kapasitesi, hasta profili ve hastane ihtiyaçları göz önünde bulundurularak belirlenmesi isteniyor. Yani denetimde sorulan şey "kaç kişi" ya da "hangi unvanlar" değil; komitenin kurumun gerçek profiline göre kurulduğu ve çalıştığı. Kanıtı toplantı tutanakları ve alınan kararların takip edildiğini gösteren kayıtlardır.

El hijyeni uyumunu gözlem formuyla ölçmek yeterli mi?

Hayır. Ölçüt, prospektif haberli gözlemlere ek olarak bölümlere göre el hijyeni malzemelerinin takibini ve çalışanların farkındalığını, bilgi düzeyini ve uyumunu ölçmeye yönelik anketleri de istiyor. Ayrıca uyumun tanımına dikkat: doğru zaman, uygun yöntem, doğru şekil ve doğru süre. Sadece el yıkamak uyum sayılmıyor. Gözlem sonuçlarının ilgili birimlere geri bildirilmesi de ayrıca isteniyor.

Kontrol demeti uyumunu hastane geneli için tek oranla raporlayabilir miyiz?

Hayır. Uyum düzeyleri ilgili yoğun bakım ve/veya ünite bazında, her bir kontrol demeti için ayrı ayrı izlenmek zorunda. Asgari dört demet var: ventilatör ilişkili pnömoni, santral kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu ve cerrahi alan enfeksiyonu. Üç yoğun bakımı olan bir hastanede bu, tek yüzde değil ayrı ayrı izlenen bir ölçüm kümesi demektir.

Bu bölüm için salgın tatbikatı yapmak gerekiyor mu?

Bu bölümün istediği şey plan ve uygulamanın etkinliğinin izlenmesi: salgın veya nadir görülen enfeksiyonlar gibi olağanüstü durumlara yönelik acil durum planları ile buna uygun düzenlemeler. Tatbikat düzeni Acil Durum Yönetimi bölümünün konusudur. Enfeksiyon dosyasına tahliye tatbikatı tutanağı koymak buradaki ölçütlerin hiçbirini karşılamaz; buradaki kanıt kesintisiz gündelik kayıt ve dönemsel orandır.

Bu bölüm neden ölçüt sayısına göre küçük ama hazırlık yükü büyük?

Çünkü yük ölçüt sayısında değil ölçüt metninde. Bölümde bir standart ve üç değerlendirme ölçütü var; buna karşılık ölçüt metni 18.417 karakter ve setin en uzun metni. Ölçüt başına yaklaşık 6.100 karakter düşüyor — ikinci sıradaki Sterilizasyon Yönetimi’nin iki buçuk katı. Üç cümlenin arkasında on beş ayrı program başlığı duruyor. Hazırlığı ölçüt sayısına göre bölen kurum bu bölüme en az kaynağı ayırır ve denetimde açık verir.

On beş başlığı kayıt düzenine çevirelim

Bu bölümde eksik olan şey genellikle program metni değil, programın arkasındaki süreklilik: hangi ünitede, hangi demette, hangi ayda ölçüm var. Mevcut kayıtlarınızı ve ölçüm aralıklarınızı konuşalım.

İletişime geçin →