Bu alt bölüm hangi riski kapatıyor
Acil servis, hastanenin seçmeyen tek kapısıdır. Poliklinik randevu verir, ameliyat planlanır, yoğun bakım kabul ölçütü uygular; acil servis ise gelen hastayı geliş sebebine, sosyal güvencesine ve ödeme gücüne bakmadan almak zorundadır. Bunun işletme sonucu şudur: talebin ne zaman, hangi ağırlıkta ve kaç kişilik geleceği bilinemez. Bu alt bölümün kapattığı asıl risk, kapasite talebe yetmediği anda kararın o anda nöbette olan kişiye bırakılmasıdır. Yani risk, tek bir hastanın yanlış tedavi edilmesi değil; sıranın yanlış kurulmasıdır.
İkinci risk geri alınamaz olandır: bekleme sırasında kötüleşen hasta. İlaç hatası fark edildiğinde müdahale edilebilir, tanı hatası ikinci görüşle düzeltilebilir. Bekleme sırasında kaçırılan bir saat geri gelmez ve sonradan hiçbir kayıtta görünmez — çünkü kaydedilmemiş bekleme, olmamış bekleme gibi durur. Bu alt bölümün neredeyse bütün ölçütlerinin “tanımlanmalıdır” ve “kayıt altına alınmalıdır” demesinin sebebi budur.
İki standart, on bir ölçüt ve ayrı bir işaret
Ölçüldü: bu alt bölümde iki standart (SH.AS.01 ve SH.AS.02) ve on bir değerlendirme ölçütü var. İkisinin başlığı da “(Ç)” işaretiyle başlıyor. Elimizdeki kayıtta hastane setinin elli sekiz standardından yalnızca onu bu işareti taşıyor ve ikisi bu alt bölümde. İşaretin açılımı kayıtta yazılı olmadığı için ne anlama geldiğini iddia etmiyoruz; ama dağılımın kendisi bir şey söylüyor: seti yazanlar bu alt bölümü ayrı tutmuş.
Yapı iki parçaya bölünüyor ve bu bölünme hazırlığı doğrudan etkiliyor. İlk standart yere ve yapıya bakıyor: dört ölçütü kapıyı, tabelayı, ambulans yaklaşımını, triyaj alanını, gözlem ve canlandırma alanlarını, özellikli branşlar için ek alanları sayıyor. İkinci standart akışa bakıyor: yedi ölçütü kabulden ayrılışa kadar olan yolu sayıyor ve neredeyse tamamı yazılı kural ile kayıt istiyor.
Pratik sonucu şu: ilk standarda hazırlık bütçe işidir, ikincisine hazırlık disiplin işidir. İkisi aynı takvime sığmaz. Aynı ekibe aynı anda verildiğinde genellikle ucuz olanı yapılır, pahalı olanı denetime kalır.
Denetimde en çok nerede takılıyor
Triyaj yapılıyor, kodlanmıyor
Triyaj kurumun icat ettiği bir uygulama değil; mevzuatta tanımı yazılı bir işlem ve tanımın içinde iki kelime birlikte geçiyor: “seçme ve kodlama”. Kurumların büyük kısmında seçme gerçekten yapılıyor — deneyimli bir hemşire kapıda doğru kararı veriyor — ama karar hiçbir yere yazılmıyor. Denetimde sorulan şey kararın isabetli olup olmadığı değil, kimin, hangi ölçütle ve saat kaçta verdiğinin geri okunabilmesi. Yazılmamış doğru karar, karşılanmamış ölçüt olarak işaretlenir.
Gözlem süresi tanımsız bırakılıyor
İkinci standardın gözlem ölçütü, hastaların acil serviste gözlem altında tutulma sürelerinin belirlenmiş olmasını istiyor. Kurumlarda bu süre genellikle yazılı değil; “hasta stabil olana kadar” ifadesi bir süre değildir. Ölçüt bir sayı vermediği için kararı kurum veriyor, ama kararı vermemek seçenek değil. Üstelik aynı ölçüt gözlem odalarının çalışanın hastayı izleyebileceği şekilde planlanmasını ve takibin düzenli yapılmasını da istiyor — yani süre, kayıt ve yerleşim birlikte sorulan üç kalem.
Konsültasyon: “en kısa süre” ölçülemez
Ölçüt, kritik hastalarda konsültasyonun en kısa sürede tamamlanması için gerekli düzenlemeyi istiyor. “En kısa süre” denetimde gösterilebilir bir şey değil; kurumun kendisi için yazdığı hedef süre ve o hedefe karşı tutulan çağrı–geliş kaydı gösterilebilir. Burada takılan kurumların çoğunda konsültasyon isteniyor ve yapılıyor, fakat çağrının saati ile uzmanın geliş saati aynı kayıtta durmuyor. İki saat aynı kayıtta durmuyorsa aradaki süre yok demektir.
Kritik hasta algoritmaları hasta profiline göre yazılmıyor
Ölçüt, kurumun kendi hasta profiline ve önceliklerine göre kritik hasta gruplarını belirlemesini ve her grup için tanı, tedavi ve takip algoritması oluşturmasını istiyor. Sık görülen kusur algoritmanın olmaması değil, kurumun kendi vaka dağılımıyla ilişkisinin kurulmamış olması: başka bir kurumun listesi alınıyor, hastanede yılda hiç görülmeyen bir grup için algoritma duruyor, en sık görülen grup listede yok. Denetçi listeyi değil, listenin gerekçesini soruyor.
Nadir yollar hiç yazılmıyor
Yedi ölçütten biri doğrudan zehirlenme vakaları ile adli vakalara ayrılmış. Bir diğer nadir yol kabul tarafında: kimlik bilgilerine ulaşılamayan hastanın kayda alınması. Bunlar yılda birkaç kez yaşanıyor, bazı kurumlarda hiç yaşanmıyor — tam bu yüzden yazılmıyor. Oysa her ikisi de o anda nöbette olan ve konuyu belki ilk kez gören kişi tarafından yürütülecek. Yazılması gereken şey kuralın kendisi değil, kuralın kurumun vardiya düzenine ve kayıt düzenine nereden gireceği.
Hekim izni olmadan ayrılan hasta
Ayrılış ölçütü yalnızca yatış, sevk ve taburculuğu değil; hekim izni olmadan acil servisten ayrılan veya tedaviyi kabul etmeyen hastada yapılacak işlemi de istiyor. Bu kalem kurum prosedürlerinde en sık eksik kalan satır, çünkü planı yazan kişi genellikle hastanın kaldığı hâlleri düşünerek yazıyor. Kayıt tarafındaki sonucu ağır: bu hastalar sistemde “işlemi tamamlanmamış” olarak kalıyor ve geriye dönük hiçbir kayıt serisinde doğru görünmüyor.
Kurumun elinde ne olmalı
- Doküman: ilk standardın saydığı başlıkların tamamını karşılayan bir acil sağlık hizmetleri talimatı — acil servisin yapısal düzenlemesi, ilaç, malzeme ve cihazların yönetimi, hasta kabul süreci, müdahale ve tedavi önceliğinin belirlenmesi, muayene, müdahale, tanı ve konsültasyon süreçleri, sevk, yatış ve taburcu süreçleri, zehirlenme vakaları, adli vakalar ve acil serviste risk yönetimi. Ayrıca yazılı bir acil servis organizasyon planı ve kritik hasta grupları için algoritmalar.
- Kayıt: triyaj kararının kaydı (kim, hangi ölçüt, saat kaçta), kimliğine ulaşılamayan hastanın kabul kaydı, gözlem takip kaydı, konsültasyon çağrı ve geliş kaydı, sevk belgesi ve teslim kaydı, taburculuk özeti, hekim izni olmadan ayrılan hastaya ilişkin tutanak, zehirlenme ve adli vaka kayıtları ile bildirimler.
- Ölçüm: kurumun kendisi için belirlediği gözlem süresi ve konsültasyon hedef süresine karşı tutulan seri; acil servise başvuru sayısının vardiyaya ve saate göre dağılımı. Bu dağılım olmadan personel planlamasının “ortalama vaka durumuna göre” yapıldığı gösterilemez.
- Eğitim ve yetkinlik: acil serviste görevlendirilecek personelin hizmet öncesi eğitim kaydı, görev, yetki ve sorumluluk listesinin birimde asılı olması, yabancı dil ve işaret dili ihtiyacının nasıl karşılandığına dair düzenleme.
- Fiziki kalem: hastane dışından görülebilen acil giriş tabelası, üstü kapalı ve manevraya elverişli ambulans girişi, triyaj alanı, bekleme salonu, ayaktan tedavi, gözlem, küçük müdahale ve canlandırma alanları, özellikli branşlar için ek alanlar, çalışanlar için kişisel temizlik alanı bulunan giyinme ve dinlenme odaları.
Bu alt bölümde bir tatbikat beklentisi yok; beklenen şey süreklilik taşıyan kayıt. Ayırt edici soru şu: geçen ayın yoğun bir cumartesi vardiyasını bugün kayıttan baştan sona anlatabiliyor musunuz — kim geldi, nasıl kodlandı, ne kadar bekledi, kim çağrıldı, ne zaman geldi?
Bunların çoğu setten önce de zorunluydu
Bu, setin mevzuatla en çok örtüşen alt bölümlerinden biri. Kabul kuralı, triyajın tanımı, acil servisin fiziki kalemleri, yazılı organizasyon planı, sevkin şartı, adli vaka bildirimi ve kaydın değişmezliği — hepsi akreditasyondan bağımsız olarak yazılı yükümlülük. Aşağıdaki bölümde bunları konu başlıkları hâlinde, madde numarasıyla topladık.
Ölçüt metinleri bu sayfada TÜSKA’nın yayımladığı resmî hâliyle yer alıyor; hakları TÜSKA’ya aittir. Yorum, örnek ve değerlendirmeler bize aittir ve resmî metnin parçası değildir.