Hastane ve ayaktan kuruluşlarda risk analizi, SAS RY ölçütleri, risk envanteri, değerlendirme sıklığı ve önlemlerin etkinliğini izleme rehberi.
Sağlık kuruluşlarında risk analizi, olası sorunları bir tabloda listelemekten daha geniş bir çalışmadır. Hasta güvenliğini, çalışanların sağlığını, bilgi sistemlerinin sürekliliğini ve kuruluşun diğer hizmet süreçlerini birlikte değerlendirmeyi gerektirir. Bir risk kaydının bulunması, o risk için uygun önlem alındığını veya alınan önlemin etkili olduğunu tek başına göstermez.
İşlevsel bir risk yönetim planında riskin hangi süreçte ortaya çıkabileceği, kimleri etkileyebileceği, mevcut kontroller, öncelik düzeyi, alınacak önlem, sorumlu ve zaman bilgisi açık olmalıdır. Sonraki adım, önlem uygulandığında riskin gerçekten azalıp azalmadığını doğrulamaktır. Bu rehber, hastaneler ve ayaktan sağlık hizmeti sunan kuruluşlar için mevzuat ile SAS arasındaki ilişkiyi bu uygulama zinciri üzerinden açıklar.
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun 10’uncu maddesi, işverene iş sağlığı ve güvenliği yönünden risk değerlendirmesi yapma veya yaptırma yükümlülüğü getirir. Değerlendirmede belirli risklerden etkilenecek çalışanların durumu, ekipman ve kimyasal madde seçimi, işyerinin düzeni ve özel politika gerektiren çalışan grupları gibi hususlar dikkate alınır. İşveren, gerekli kontrol, ölçüm, inceleme ve araştırmaların yapılmasını da sağlamalıdır.
İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği ise bu çalışmanın usulünü düzenler. Yönetmeliğin 7’nci maddesinde tehlikelerin tanımlanması, risklerin belirlenmesi ve analizi, kontrol tedbirlerinin kararlaştırılması, dokümantasyon ve güncelleme aşamaları bulunur. Çalışanların ihtiyaç duyulan aşamalarda katılımı ve görüşlerinin alınması da süreç kapsamındadır. Hazır bir dosyanın kuruluş adı değiştirilerek kullanılması, gerçek çalışma ortamını inceleme gereğini karşılamaz.
Önemli kapsam ayrımı: Bu mevzuatın odağı iş sağlığı ve güvenliğidir. SAS risk yönetimi ise hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan, tesis ve çevre güvenliğinin yanında idari ve finansal süreçleri de ele alır. Aynı veri ve kayıtlar koordinasyon içinde kullanılabilir; ancak dar kapsamlı bir iş sağlığı ve güvenliği raporunun bütün SAS risk yönetimi gerekliliklerini kendiliğinden karşıladığı kabul edilmemelidir.
TÜSKA’nın SAS Hastane v4 ve SAS Ayaktan Sağlık Hizmetleri v2 setlerinde Risk Yönetimi bölümü ayrı ayrı yer alır. Her iki sette RY.1.1 süreçlerin tanımlanmasını, RY.1.2 sorumlu yönetsel yapıyı, RY.1.3 risk yönetim planı ile analizi, RY.1.4 iyileştirmeleri ve RY.2.1 izleme ile değerlendirmeyi ele alır. Kuruluş, katıldığı akreditasyon programına uygun seti esas almalıdır.
Hastane içindeki polikliniğin ayaktan hizmet vermesi ile bağımsız bir ayaktan sağlık kuruluşunun kuruluş türü aynı şey değildir. Hizmetin ayaktan veya yatarak sunulması, kullanılacak akreditasyon setinin tek başına belirleyicisi olarak görülmemelidir. Bu rehberde iki sette doğrulanan ortak risk yönetimi ölçütleri açıklanırken kuruluşların hizmetleri ve gerçek riskleri bakımından kendi değerlendirmelerini yapmaları esas alınmıştır.
RY.1.1 kapsamında tıbbi süreçler, idari ve finansal süreçler dahil yönetsel faaliyetler, bilgi yönetimi, tesis ve çevre güvenliği dikkate alınır. Fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskler de kapsam içindedir. Bu nedenle risk çalışması yalnız teknik hizmetlerin veya yalnız kalite biriminin hazırladığı bir listeye indirgenmemelidir.
Kurum uygulaması önerisi: Önce kuruluşun hizmet ve süreç haritasını çıkarın. Hasta kabulünden kayıtların arşivlenmesine, malzeme temininden cihaz bakımına kadar süreç sahiplerini belirleyin. Sonra her süreçte neyin yanlış gidebileceğini ve bunun kimleri etkileyebileceğini değerlendirin. Mevcut olay bildirimleri, saha gözlemleri, çalışan görüşleri, ölçüm sonuçları, önceki risk kayıtları ve öz değerlendirme bulguları bu çalışmaya veri sağlayabilir.
Örneğin bilgi sistemi kesintisi, hasta kayıtlarının geçici olarak erişilememesiyle birlikte değerlendirilmelidir. Kullanım alanında uygunsuz konumlandırılan bir atık kabı çalışan yaralanması riskini etkileyebilir. Kaygan bir geçiş alanı ise çalışanları, hastaları ve ziyaretçileri birlikte ilgilendirebilir. Bu örnekler hazır risk puanları değildir; kuruluşun kendi koşullarında inceleyeceği olası süreç bağlantılarıdır.
SAS RY.1.2, kuruluşun büyüklüğüne uygun komite, ekip, birim, yönetici veya sorumlu gibi bir yönetsel yapı kurulmasını öngörür. Bölüm veya süreç düzeyinde sorumlular belirlenmeli; çalışmalar kalite yönetimi, ilgili komiteler ve bölüm sorumlularıyla koordineli yürütülmelidir. Bölüm çalışanlarının katılımı ve üst yönetime düzenli raporlama da bu yapının parçasıdır.
İş sağlığı ve güvenliği yönünden yapılacak risk değerlendirmesi ekibi ise Yönetmeliğin 6’ncı maddesine göre oluşturulur. İşveren veya vekili, işyerinde sağlık ve güvenlik hizmetini yürüten iş güvenliği uzmanları ve işyeri hekimleri, çalışan temsilcileri, destek elemanları ve birimleri temsil eden bilgili çalışanlar bu hukukî ekip düzeninde dikkate alınır. SAS için belirlenen yönetsel yapı, mevzuattaki ekip koşullarını göz ardı etme gerekçesi olamaz. İki çalışma arasında görev ve veri akışı açıkça tanımlanmalıdır.
RY.1.3 kapsamında plan; değerlendirilen süreci veya faaliyeti, belirlenen riskleri, risk düzeylerini, alınacak önlemleri, sorumluları ve önlemler için belirlenen zamanı içermelidir. Tanımlanan bütün riskler kayıt altına alınmalı, plandaki güncelleme ve iyileştirmeler izlenebilir olmalıdır. Planın yalnız ilk düzenlendiği tarih değil, değişiklik geçmişi de önem taşır.
Aşağıdaki tablo, kurumsal kayıt tasarımına yönelik örnektir. Resmî form veya bütün kuruluşlar için zorunlu tek şablon olarak kullanılmamalıdır. Mevzuattaki risk değerlendirmesi dokümanının zorunlu bilgileri ayrıca korunmalıdır.
| Kayıt alanı | Açıklama |
|---|---|
| Süreç ve kapsam | İlgili bölüm, faaliyet ve etkilenen kişiler |
| Tehlike ve risk | Zarar kaynağı ile oluşabilecek sonucun ayrı tanımı |
| Mevcut kontrol | Halen uygulanan ve doğrulanabilen önlemler |
| Değerlendirme | Kullanılan yöntem, dayanak ve risk düzeyi |
| İyileştirme | Alınacak önlem, sorumlu birim ve tamamlanma zamanı |
| Doğrulama | Uygulama kanıtı, yeniden değerlendirme ve takip sonucu |
Tehlike ile riski ayırmak açıklığı artırır. Örneğin kaygan zemin bir tehlike kaynağı olarak ele alınabilir; bu alanda düşme ve yaralanma ihtimali risk değerlendirmesinin konusudur. Kaydı yalnız “düşme” şeklinde yazmak, nerede ve hangi koşullarda önlem alınacağını belirsiz bırakabilir. Süreç, etkilenen grup ve mevcut kontrol belirtilirse sorumlu birim daha somut bir çalışma yürütebilir.
Her iki SAS setinin RY.1.3 ölçütünde risklerin gerçekleşme olasılığı ve olası etkileri dikkate alınarak en az düşük, orta ve yüksek olmak üzere üç kategoride derecelendirilmesi yer alır. Kuruluş, anlaşılır ve uygulanabilir bir analiz yöntemi belirlemelidir. Setlerde 5×5 matris ve HTEA gibi yöntemler örnek olarak bulunur; tek bir yöntemin bütün kuruluşlarda zorunlu olduğu sonucu çıkarılmamalıdır.
Yönetmeliğin 9’uncu maddesi de risklerin işyerinin özelliklerine uygun yöntemlerle analizini ve kontrol tedbirleri için önceliklendirilmesini düzenler. Bölümler ayrı inceleniyorsa aralarındaki etkileşimler de değerlendirilmelidir. Bir riskin başka bir birime aktarılması, riskin ortadan kaldırıldığı anlamına gelmez. Özellikle ortak alanlar ve birbirini izleyen hizmet adımları bütün olarak düşünülmelidir.
Uygulama önerisi: Puanların ne anlama geldiğini, hangi veriye dayanacağını ve hangi düzeyde nasıl işlem yapılacağını yöntem dokümanında açıklayın. Sadece puan düşürmek için olasılık veya etki değerini değiştirmeyin. Düşük puan, yürürlükteki bir hukukî yükümlülüğü yerine getirmemeyi haklı kılmaz. Gerekli uzman değerlendirmeleri ve ölçümler, basit bir matrisle ikame edilmemelidir.
6331 sayılı Kanun’un 5’inci maddesinde riskten kaçınma, kaynağında mücadele, tehlikeli olanı daha az tehlikeli olanla değiştirme ve toplu korunmayı kişisel korunmaya göre önceleme ilkeleri bulunur. Yönetmeliğin 10’uncu maddesi de planlama, kontrol tedbirlerinin seçimi, uygulanması ve izlenmesini düzenler. Önlemler uygulanırken yeni riskler doğurmamaları gözetilmeli; uygulama sonrasında risk seviyesi yeniden belirlenmelidir.
Bu yaklaşım, her risk için yalnız eğitim düzenlemenin yeterli görülmemesi gerektiğini gösterir. Sorun fiziksel yerleşimden, ekipmanın uygunsuzluğundan veya iş akışından kaynaklanıyorsa önlem bu nedenlerle ilişkilendirilmelidir. Eğitim ve talimat, uygun kontrol düzeninin bir parçası olabilir. Önlem için sorumlu ve tarih belirlemek kadar, tamamlandığında hangi kanıtın inceleneceğini tanımlamak da yararlıdır.
SAS programı bakımından: Her iki setin RY.1.3 gerekliliklerinde risk değerlendirmesinin yılda en az bir kez yapılması ve gerektiğinde güncellenmesi belirtilir. Taşınma, bina veya teknoloji değişikliği, hizmet sürecindeki değişiklik, iş kazası, meslek hastalığı, ramak kala olay ve yeni dış tehlikeler gibi durumlar yıllık takvim dışında değerlendirmeyi gerektirebilir.
İş sağlığı ve güvenliği mevzuatı bakımından: Yönetmeliğin 12’nci maddesinde çok tehlikeli, tehlikeli ve az tehlikeli işyerleri için sırasıyla en geç iki, dört ve altı yılda bir yenileme düzenlenmiştir. Aynı maddede belirli değişiklik ve olaylarda tamamen veya kısmen yenileme koşulları da bulunur. Bu süreler, risklerin arada izlenmeden bırakılabileceği anlamına gelmez. SAS’ın yıllık değerlendirme koşulu ile mevzuattaki yenileme süreleri ayrı kaynaklardan gelen gerekliliklerdir; kuruluş kendisi için geçerli koşulları birlikte yönetmelidir. Kuruluşun tehlike sınıfı yalnız hizmetin adına bakılarak varsayılmamalıdır.
RY.1.4 belirlenen risklere yönelik iyileştirmelerin yapılmasını, RY.2.1 ise risk düzeyindeki değişim veya riskin olaya dönüşmesi gibi konularda göstergelerle etkinliğin izlenmesini ele alır. Faaliyetin tamamlanmış olması ile riskin azaltılmış olması farklı bulgulardır. Bir satın alma veya eğitim kaydı uygulamayı gösterebilir; etkinlik için gözlem, kontrol sonucu veya uygun başka kanıt gerekebilir.
Kurumun DİF sürecine aktarılması gereken konularda risk kaydı ile iyileştirme kaydı ilişkilendirilebilir. Her risk satırı için zorunlu ayrı DİF açıldığı şeklinde genel bir kural kurulmasına gerek yoktur; kuruluşun tanımladığı süreç uygulanır. Mevcut istenmeyen olay bildirimi ve DİF rehberi olay sonrasındaki değerlendirmeyi, SAS öz değerlendirme rehberi ise kanıtların değerlendirilmesini tamamlar. Risk yönetimi, olay gerçekleşmeden önceki önleme çalışmalarını da kapsar.
Dijital bir takip düzeninde risk kaydı, sorumlu, zaman, önlem kanıtı, değerlendirme geçmişi ve izleme sonucu birlikte görülebilir. Ancak elektronik kayıt kullanılması, mevzuatın dokümantasyon ve imza koşullarının kendiliğinden karşılandığı anlamına gelmez. Yönetmeliğin 11’inci maddesindeki zorunlu bilgiler, sayfaların numaralandırılması, paraf ve imza hükümleri ile elektronik hazırlama ve arşivleme imkânı birlikte değerlendirilmelidir.
Gelin, kuruluşunuzun risk envanterini, SAS kapsamını ve iyileştirme takibini birlikte planlayalım. İhtiyaç duyulan alanlarda HBYS ile kalite kayıtları arasındaki bağlantıyı değerlendirerek tekrar kayıtları azaltacak, sorumluluk ve takip adımlarını görünür kılacak bir süreç tasarlayabiliriz. Bu bir kurumsal uygulama önerisidir; akreditasyon sonucu veya bütün risklerin ortadan kalkması garantisi değildir.
Kaynak kontrol tarihi: 3 Kasım 2026. Bu açıklayıcı rehber, yeni bir mevzuat değişikliği veya eski ve yeni hüküm karşılaştırması iddiası taşımaz.
Sağlık turizmi işletmeciliğinde tesis ve aracı kuruluş görevleri, hasta yolculuğu, dil desteği, görev devirleri ve kalite iyileştirmesi için kurumsal rehber.
Yazdıklarımızı ekranda göstermek daha kolay. Bir iş günü içinde dönüyoruz.