SAS Hastane v4 için öz değerlendirme planı, ölçüt–kanıt matrisi, doküman revizyonları ve DÖF/DİF takibi. Resmî gerekliliklerle kurum içi önerileri ayıran rehber.
SAS öz değerlendirmesinde amaç, her standardın karşısına bir belge adı yazmak değil, tanımlanan işleyişin sahada uygulandığını ve sonuçlarının izlendiğini gösterebilmektir. Kanıt dosyası, doküman revizyonları ve iyileştirme faaliyetleri birlikte yönetildiğinde, kuruluş hangi ölçütü hangi uygulamayla karşıladığını açıklayabilir. Bu rehber; değerlendirme planından bulgu kaydına, DÖF/DİF takibinden kapanış kontrolüne kadar kurum içinde uygulanabilecek bir çalışma düzeni sunar.
İçerik, 13 Ekim 2026 tarihinde kontrol edilen TÜSKA SAS Hastane Seti v4.0/2025, Sağlık Tesisleri Akreditasyon Program Rehberi ve SAS Hastane Gösterge Yönetimi Rehberi esas alınarak hazırlanmıştır. Yeni bir standart değişikliği duyurusu değildir. Hastane setine dayanan gereklilikler başka tesis türlerine doğrudan aktarılmamalı; kuruluşun kendi programı ve ilgili seti doğrulanmalıdır. Aşağıdaki örnek tablolar, resmî değerlendirme araçlarının yerine geçen formlar değil, kurum içi takip önerileridir.
SAS Hastane Seti v4.0/2025 içinde KY.1.3, öz değerlendirme faaliyetlerini düzenler. Standart gerekliliklerinde öz değerlendirmenin yılda en az iki kez, düzenli aralıklarla yapılması; bütün süreç ve bölümleri kapsaması; öncesinde ekip ve takvim belirlenmesi açıklanır. Bölümlerin takvim hakkında önceden bilgilendirilmesi ve tespit edilen uygunsuzlukların üst yönetime bildirilerek gerekli iyileştirmelerin yapılması da bu çerçevenin parçasıdır.
Bu nedenle yalnızca dış değerlendirme öncesinde yapılan tek bir dosya kontrolü, öz değerlendirme düzeninin tamamı olarak düşünülmemelidir. Kurum, yıl içindeki kapsamı ve gerçekleştirme durumunu izleyebilmelidir. Takvimde hizmet alanı, ilgili standart grubu, değerlendirme ekibi, planlanan tarih ve gerçekleşen tarih bulunması yararlıdır. Gecikme veya kapsam değişikliği varsa gerekçesi ve yeni planı kayıt altına alınabilir. Bu alanlar önerilen takip düzenidir; setin belirlediği kapsam ve sıklığın yerine geçmez.
Öz değerlendirmede standardın amacı, değerlendirme ölçütleri ve standart gereklilikleri birlikte okunmalıdır. Bir prosedürün varlığı, ilgili uygulamanın bütün hizmet alanlarında gerçekleştiğini tek başına göstermez. Sağlık Tesisleri Akreditasyon Program Rehberi, kanıtların önemlilik, yeterlilik ve uygunluk açısından değerlendirilmesini açıklar. Çok sayıda ilgisiz belge toplamak, doğru kanıtın eksikliğini kapatmaz.
Rehberde doküman incelemesinin yanında gözlem, görüşme ve iz sürme gibi teknikler bulunur. Uygulama süreciyle ilgili dokümanlar, gerektiğinde bu tekniklerle elde edilen bulgularla birlikte değerlendirilir. Kurum içi bir örnekte, güncel talimatın yayımlanmış olması, çalışanların talimata erişebilmesi ve sahadaki işlemin talimatla uyumlu yapılması ayrı kontrol noktalarıdır. Örnekleme yöntemi ve incelenen alanlar değerlendirme gerekçesinde görünür tutulmalıdır; bütün kuruluş için karar verirken tek bir başarılı kayda dayanılmamalıdır.
Kanıt matrisi, ölçüt ile uygulama arasında bağlantı kuran bir indeks olarak kullanılabilir. Kayıtların tamamını tek klasöre kopyalamak yerine, güncel kaynağa kontrollü erişim sağlayan referanslar tutulabilir. Aşağıdaki alanlar bir tasarım önerisidir. Resmî karşılanma düzeyi kararı ve raporlama, ilgili güncel rehberin kurallarına göre yapılmalıdır.
| Takip alanı | Kaydedilecek bilgi | Kontrol amacı |
|---|---|---|
| Set ve sürüm | Kuruluşa uygulanan SAS seti ve sürümü | Eski veya yanlış programla değerlendirmeyi önlemek |
| Ölçüt referansı | Standart ve değerlendirme ölçütü kodu | Kanıtın hangi gereklilikle ilişkili olduğunu göstermek |
| Hizmet alanı | İncelenen bölüm veya süreç | Kapsamın kuruluş işleyişini yansıtmasını sağlamak |
| Kanıt referansı | Doküman kodu, revizyonu veya kayıt konumu | İlgili ve güncel kanıta erişmek |
| Toplama yöntemi | Doküman incelemesi, gözlem, görüşme veya iz sürme | Kararın hangi yöntemle desteklendiğini açıklamak |
| Bulgu ve gerekçe | Görülen uygunluk veya uygunsuzluğun somut açıklaması | Belirsiz ve kişisel yorumları azaltmak |
| İyileştirme bağlantısı | İlgili faaliyet kaydının referansı | Bulgudan uygulamaya geçişi izlemek |
| Son kontrol | İnceleme tarihi, kontrol sonucu ve kanıtı | Tamamlanma ile etkinlik değerlendirmesini ayırmak |
Örneğin DY.1.3 için yalnızca doküman listesi eklenmesi yerine, seçilen dokümanın revizyon bilgisi, kullanım alanındaki güncel nüshası ve eski sürümün arşiv kaydı birlikte incelenebilir. Böylece liste ile gerçek kullanım arasındaki tutarlılık değerlendirilir. Eksikliği gizlemek için geçmiş tarihli kayıt oluşturmak yerine, mevcut durum ve düzeltme ihtiyacı açık biçimde yazılmalıdır.
SAS Hastane setindeki DY.1.1, doküman yönetimi kurallarını; DY.1.2 dağıtım ve duyuruyu; DY.1.3 güncelliği ele alır. DY.1.4 muhafaza, arşiv ve imha; DY.1.5 dış kaynaklı dokümanların takibi; DY.1.6 ise ilgili eğitimler için çerçeve oluşturur. Kurumun doküman düzeni, hazırlama ve onaydan kullanımın sonlandırılmasına kadar birbiriyle bağlantılı süreçler içermelidir.
Setin DY.1.3 gereklilikleri, süreç değişikliği doküman değişikliği gerektiriyorsa güncellemenin geciktirilmeden yapılmasını; revizyon bilgileriyle yayımlanmasını ve ilgililere duyurulmasını açıklar. Eski sürümlerin değişimin izlenebilmesi için arşivlenmesi de belirtilir. Arşivde eski sürümün bulunmasıyla kullanım alanında eski sürümün bulunması farklıdır: ilki izlenebilirlik sağlayabilir, ikincisi güncel uygulamayı zayıflatır.
Öz değerlendirmede örnek dokümanlar seçilerek yayın tarihi, revizyon tarihi, revizyon numarası, onay düzeni ve çalışanların güncel sürüme erişimi kontrol edilebilir. Duyuru yapıldığı bilgisiyle uygulamanın öğrenildiği sonucu aynı kabul edilmemelidir. Gerekli eğitim ve bilgilendirmenin gerçekleşmesi ayrıca değerlendirilebilir. Dış kaynaklı düzenlemelerde resmî kaynağın güncelliği ve değişikliğin kurum dokümanına etkisi de izlenmelidir.
Kurum içindeki kayıtlar DÖF, yani düzeltici önleyici faaliyet adıyla tutuluyor olabilir. TÜSKA’nın güncel SAS Hastane Gösterge Yönetimi Rehberi ise “Düzeltici İyileştirici Faaliyet” için DİF kısaltmasını kullanır. Bu yazıda DÖF ifadesi mevcut kurum kayıtlarını açıklamak için, DİF ifadesi resmî SAS rehberindeki terminolojiyle bağlantı kurmak için kullanılır. Sadece formun adını değiştirmek, iyileştirme sürecinin yeterli olduğunu göstermez.
Faaliyet kaydında uygunsuzluğun veya geliştirmeye açık alanın açıklaması, inceleme sonucu, seçilen işlem, sorumlu süreç, hedef tarih ve sonuç kanıtı birlikte izlenebilir. Kurum kendi formunu koruyorsa, resmî göstergeye hangi kayıtların hangi kurallarla dahil edildiğini tanımlamalıdır. Faaliyet açılması, uygulanması, sonuçlandırılması ve etkinliğinin incelenmesi farklı aşamalardır; tek bir “kapalı” işareti bütün aşamaları açıklamayabilir.
Öz değerlendirmede bir bölümde eski talimatın kullanıldığı ve güncel talimata erişimin bilinmediği görülmüş olsun. Bulgu, “dokümanlar eksik” gibi genel bir ifade yerine; incelenen alanı, doküman referansını, görülen sürümü ve yapılan gözlemi açıklamalıdır. Sonrasında problemin yalnızca unutulan bir nüshadan mı, dağıtım düzeninden mi, erişim yetkisinden mi yoksa bilgilendirme eksikliğinden mi kaynaklandığı araştırılabilir.
Eski nüshanın kaldırılması ilk düzeltme olabilir. Tekrarı azaltacak iyileştirme ise dağıtım kontrolünün düzenlenmesi, erişim yolunun netleştirilmesi veya ilgili bilgilendirmenin tamamlanması olabilir. Faaliyet planında gerekli işler ve hedef tarih belirlenir. Tamamlanma kaydı, yeni talimatın yayımlanması veya bilgilendirmenin yapılmasıyla desteklenir. Son kontrol ise uygun bir örneklemde çalışanların güncel dokümana ulaşıp ulaşamadığına ve uygulamanın güncel kuralla uyumuna bakabilir.
Bu akış, örnek bir kurum yöntemi olarak verilmiştir; her bulgu için aynı analiz tekniğinin veya aynı kapanış süresinin zorunlu olduğu ileri sürülmemektedir. Önceliklendirme, bulgunun hizmete etkisi ve riskiyle birlikte yapılmalıdır. Hasta ve çalışan güvenliğini doğrudan etkileyen durumlarda, sıradaki planlı toplantıyı beklemek yerine gerekli koruyucu işlem kuruluşun ilgili prosedürlerine göre yürütülmelidir.
SAS Hastane Seti v4.0/2025 Gösterge Yönetimi Rehberi, DİF sonuçlandırma oranını belirli dönem için tanımlar ve veri analiz periyodunu üç aylık olarak belirtir. Gösterge, ilgili dönemde sonuçlandırılan faaliyetleri o dönemde sonuçlandırılması planlanan faaliyetlerle ilişkilendirir. Geçmiş dönemden gecikerek kapanan, erken sonuçlandırılan veya gerekçeyle ek süre verilen faaliyetler için rehberde ayrıca hesaplama açıklamaları bulunur.
Bu nedenle bütün açık ve kapalı kayıtları tek listeden sayarak oran üretmek yanıltıcı olabilir. Dönem, planlanan sonuçlandırma tarihi ve tarih değişiklikleri izlenebilir olmalıdır. Kurum resmî göstergeyi hesaplarken rehberdeki tanım ve dahil etme kurallarını birlikte uygulamalıdır. Ayrıca yüksek sonuçlandırma oranı, faaliyetlerin sahada etkili olduğunu tek başına kanıtlamaz; tekrar eden bulgular ve sonuç kontrolleri birlikte incelenmelidir.
Rapor, incelenen kapsamı ve kullanılan set sürümünü açıkça belirtmeli; ölçüt bazlı kanıtlar, bulgular ve iyileştirme ihtiyaçları arasında bağlantı kurmalıdır. Resmî program rehberi karşılanma düzeylerini “karşılanıyor”, “kısmen karşılanıyor” ve “karşılanmıyor” kategorileriyle açıklar. Kurum kendi renk veya puan sistemini kullanıyorsa, bunun resmî karar kurallarının yerine geçmediği unutulmamalıdır. Karar yalnız belge sayısına göre verilmemelidir.
Yönetim değerlendirmesinde geciken faaliyetler, kaynak veya karar bekleyen işler, tekrar eden uygunsuzluklar ve kontrol sonuçları görülebilir. KY.1.2 kalite iyileştirme çalışmalarının planlanmasını ve izlenmesini, KY.1.3 ise öz değerlendirme bulgularının üst yönetime bildirilmesini destekleyen çerçeveyi sağlar. Bir sonraki değerlendirmede önceki bulguların sonucu yeniden gözden geçirildiğinde, rapor dönemsel bir dosya olmaktan çıkıp sürekli iyileştirme kaydına dönüşür.
Kontrol edilen v4.0/2025 setinin KY.1.3 gereklilikleri, yılda en az iki kez ve düzenli aralıklarla yapılmasını belirtir. Kapsam bütün süreç ve bölümleri içermelidir. Başka tesis türlerinde ilgili set ayrıca incelenmelidir.
Bu rehber böyle bir zorunluluk ileri sürmez. Kanıt indeksi, aynı kaydın birden fazla ölçütle ilişkilendirilmesini sağlayabilir. Erişilebilirlik, güncellik ve ilgili uygulamayı gösterme niteliği esas alınmalıdır.
Hayır. İçerik, işlem akışı, sonuç kanıtı ve gösterge hesabındaki kurallar tanımlı olmalıdır. Adlandırma eşleştirmesi, gerçek iyileştirme çalışmasının yerine geçmez.
Hayır. Elektronik takip revizyonlara, kanıtlara ve faaliyet durumlarına erişimi destekleyebilir. Akreditasyon sonucu resmî program kapsamında değerlendirilir; kullanılan aracın varlığı tek başına standartların karşılandığını göstermez.
Hasta güvenliği hedeflerini SAS HGH.1–HGH.8 ölçütleriyle değerlendirin: hastane ve ayaktan kuruluşlarda kimlik, iletişim, risk, kayıt ve izleme rehberi.
Hasta güvenliği kültürü anketinde kapsam, uygulama planı, gizlilik, sonuç analizi ve DİF takibi. Hastane ve ayaktan kuruluşlar için SAS bağlantısı.
Hastane ve ayaktan kuruluşlarda istenmeyen olay ve ramak kala bildirimi, gizlilik, kök neden analizi, DİF ve HBYS entegrasyonu için SAS rehberi.
Yazdıklarımızı ekranda göstermek daha kolay. Bir iş günü içinde dönüyoruz.