Alt bölüm bir çatı standardı ile ona bağlı üç değerlendirme ölçütünden
oluşuyor. Sayının küçüklüğü aldatıcıdır: ölçütlerin ikisi doküman değil
birikmiş kayıt istiyor, ve kayıt geçmişi sonradan
üretilemez. Ayakta teşhis ve tedavi kuruluşunda bu bölümün güçlüğü de
hastanedeki gibi "sistemi kurmak" değil, kurulan sistemin küçük bir kadro
içinde gerçekten kullanılabilir kalmasıdır.
Küçük kadroda gizlilik daha zor, daha önemli
Ölçüt metni sistemin gönüllü, gizlilik esaslı, ulaşılabilir ve kolay
kullanılabilir olmasını istiyor. Bu dört sıfat büyük bir kurumda tasarım
tercihidir; burada aritmetik bir sorundur. Bir tıp merkezinde bir uzmanlık
dalında tek uzman tabip çalışması olağan durumdur — mevzuat, o daldaki tek
uzman tabip ayrıldığında ilgili dalda hasta kabulünün derhal durdurulmasını
istediği için bunu kendisi varsayıyor. Böyle bir kadroda "hangi birimde,
hangi saatte" bilgisini içeren bir bildirim, ismi yazılmasa da kişiyi
gösterir.
Buradan çıkan sonuç, kimlik alanlarını formdan atmak değildir. Kimliksiz
bildirim soruşturulamaz, soruşturulamayan olaydan iyileştirme çıkmaz. Küçük
kuruluşta korunması gereken şey bildirimin içeriği değil
okuyucu listesidir: bildirimi kimin gördüğü, kimin
göremediği ve bu sınırın nasıl uygulandığı yazılı olmalı. Denetimde
gösterilebilecek en ikna edici kanıt, erişimi tanımlayan bu kısıttır.
Analizi yapacak kişi bildirimin konusu olabilir
Standart; bildirim, analiz ve raporlama süreçlerinin ayrı ayrı
tanımlanmasını ve her birine sorumlu belirlenmesini istiyor. Hastanede bu üç
rol üç ayrı masaya dağılır. Tıp merkezinde üçü de mesul müdüre çıkar: mesul
müdür, yönetmelikte ve iç hizmet işleyişinde tanımlanmış sağlıkta kalite
standartlarının korunmasını sağlamak, bunun için gerekli iç denetimleri
yürütmek ve kuruluşun faaliyeti ile denetimi konusunda idari işlerden bizzat
sorumlu olmakla görevli.
Sorun şurada doğuyor: aynı kişi bazı olay türlerinde hukuken de taraftır.
Tabip harici sağlık personelinin, tabip kararı ve talimatı olmaksızın
doğrudan tıbbi hizmet sunması hâlinde doğan sonuçlardan personelin yanında
mesul müdür ve işleten de sorumlu tutuluyor. Yani böyle bir ramak kalayı
bildirmek, aynı zamanda analizi yapacak kişinin sorumluluğunu kayda geçirmek
anlamına geliyor. Bunun karşılığı bildirimin yapılmamasıdır.
Pratik çözüm standardın kendi cümlesinde duruyor. Üç süreç ayrı ayrı
tanımlandığı için sorumluları da ayrı olabilir: bildirimi
toplayan ile analizi yapan aynı kişi olmak zorunda değil. Hazırlıkta
yazılması atlanan asıl madde ise şudur — konusu mesul müdür olan bildirim
hangi yoldan, kime ulaşır. Bu tek satır yazılmadıkça sistemin gönüllülük
iddiası kâğıt üstünde kalır.
Olayın sonucu binanın içinde görünmez
Cerrahi müdahale uygulanan hastanın gözlem süresi yirmi dört saat;
durumuna göre en fazla altı saat daha uzatılabiliyor. Komplikasyon gelişen,
yoğun bakım ihtiyacı doğan veya izin verilen takip süresinden fazla yatış
gereken hasta, önceden sözleşmeyle belirlenmiş bir hastaneye transfer
ediliyor. Tıbbi durumunun gerektirdiği şartlar kuruluşta sağlanamıyorsa ilk
müdahale yapıldıktan sonra usulüne uygun sevk ediliyor.
Bunun bildirim sistemine etkisi doğrudandır: olayın ucu başka bir
kurumda açılıyor. Hastanede bir hata ile sonucu aynı kayıt
sisteminde görünür. Burada kuruluşun elinde ilk yarısı kalır, ikinci yarısı
sevk edilen hastanın gittiği hastanede yazılır. Olay bazında analiz
"hastanın sonucu bilinmiyor" satırıyla kapanırsa, o analizden hiçbir
iyileştirme kararı doğmaz. Bu yüzden bildirim formunda sevkin işaretlendiği
bir alan ve analiz akışında sevk sonrası geri dönüş sorusu bulunması, bu
kuruluş türünde bir ayrıntı değil, sistemin çalışır olmasının koşuludur.
Tıp merkezine özgü üç ramak kala
Ramak kala kavramı burada hastanedekinden farklı bir biçim alıyor, çünkü
kuruluşun yetki sınırları dar ve sayısal. Üç tipik örnek:
- ASA skoru üç ve üzeri hastanın ameliyat listesine girmesi.
Tıp merkezinde bu hastaların ameliyatı yapılamıyor; üstelik ASA skoru
elektronik sistem üzerinden Bakanlığa bildirilmeyen ameliyat da
yapılamıyor. Listeye girip ameliyat öncesi fark edilen hasta tam
tanımıyla ramak kaladır.
- Yirmi dört saatte tamamlanamayacak bakım gerektiren vakanın
kabulü. Vaka ve yöntem seçiminin şartı, müdahale sonrası tıbbi
bakımın yirmi dört saatte tamamlanabilir olmasıdır. Planlama aşamasında
dönen vaka, kayda geçmesi gereken bir olaydır.
- Faaliyet izin belgesinde yazılı olmayan dalda cerrahi
müdahaleye hazırlık. Belgede yazılı cerrahi uzmanlık dalları
dışındaki müdahaleler yapılamıyor; yapılmadan durdurulan hazırlık da bu
havuza düşer.
Üçünün ortak yanı şudur: hepsi aynı zamanda bir ruhsat
riskidir. Bu yüzden bildirilmek yerine sessizce düzeltilirler ve ramak kala
havuzu boş görünür. Sistemin bu üç başlığı kendi havuzuna çekebilmesi, bu
kuruluş türünde bildirim kültürünün tek gerçek sınavıdır.
Kadrosu kuruluşta olmayan hekim de bu sistemin içindedir
Muayenehanesi bulunan tabipler, sözleşme yapmak suretiyle kendi
hastalarının tedavisini tıp merkezinde yapabiliyor; bu hastalara sunulan
teşhis ve tedavi hizmetlerinden muayenehane tabibi ile tıp merkezi
müştereken sorumlu. Tabipler kadrolu çalıştığı kuruluş dışında kadro dışı
geçici de çalışabiliyor, tabip dışı sağlık personeli ise aynı il içinde en
fazla bir kuruluşta daha çalışabiliyor.
Standart "tüm çalışanlar bilgilendirilmelidir" diyor. Bu kuruluş türünde
en sık gördüğümüz eksik, bilgilendirme kaydının yalnızca kadrolu personeli
kapsamasıdır. Binada haftada birkaç saat bulunan, bordroda görünmeyen ama
hizmetten müştereken sorumlu olan hekim, bildirim sisteminin hem en çok
ihtiyaç duyduğu hem de en kolay atladığı halkadır.
Hastanın kanalı ile çalışanın kanalı aynı şey değildir
Kuruluşta polikliniklerde ve bekleme salonlarında, hastaların geri
bildirimde bulunabileceği Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi ile entegre
karekod bulunması zorunlu. Yani hasta tarafı için dışa açık, kimliği
gizlemeyen ve kurumun denetiminde olmayan bir kanal zaten kurulu.
Bu iki kanalı aynı şey saymak iki yönde de zarar veriyor. Çalışanı
karekoda yönlendirmek bildirimi kurum dışına taşır ve gizlilik esasını
ortadan kaldırır; hastanın geri bildirimini gönüllü iç havuza indirmek ise
hastanın başvuru hakkını daraltır. İşleyen kurgu ikisini ayrı tutup
kesişimi tanımlar: dışarıdan gelen bir başvuru, konusu istenmeyen olaysa iç
havuza da düşer. Bu bağ kurulmazsa kuruluş kendi olayını ilk kez bir şikâyet
dosyasından öğrenir — ve o aşamada olay artık öğrenme fırsatı değildir.
"Biz zaten Bakanlığa bildiriyoruz" bu ölçütü karşılamaz
Kuruluş, Bakanlıkça kurulan kayıt ve bildirim sistemine istenen bilgi ve
belgeleri göndermekle yükümlü; bu yükümlülüğü yerine getirmeyen sağlık kurum
ve kuruluşlarına idari para cezası uygulanıyor. İstenmeyen olay bildirimi
ise kurum içi, gönüllü ve gizlilik esaslı bir havuzdur ve yapılmaması
doğrudan bir para cezasına bağlanmış değildir.
İki yükümlülük arasındaki bu teşvik farkı, boş bildirim havuzlarının en
yaygın sebebidir: yaptırımı olan bildirim yapılır, olmayan ertelenir.
Denetimde "Bakanlığa bildiriyoruz" cevabı bu ölçütün kanıtı sayılmaz, çünkü
istenen şey dış bildirim değil, olaydan ders çıkaran iç döngüdür.
Hemşirenin kaydı sistemin dışında kalmasın
Hemşirelik mevzuatı, bildirim sistemi kurulmasını beklemeden iki kayıt
istiyor. Hemşire tüm uygulamalarını kayıt altına alıyor; ayrıca tıbbi tanı
ve tedavi işlemlerinin hastaya zarar vereceğini öngördüğü durumda müdavi
hekimle görüşüyor, hekim ısrar ederse durumu kayıt altına alarak
işlemi hekimin yazılı talebi üzerine uyguluyor. Bu son kayıt, mevzuatın
adını koymadan tanımladığı bir ramak kala kaydıdır.
Sorumlu hemşire düzenlemesi ayaktan tanı ve tedavi birimlerini de
kapsıyor, yani "bizde hemşirelik hiyerarşisi yok" cevabı yükümlülüğü
kaldırmıyor. Bu kuruluş türünde bu kayıt genellikle kişisel bir not olarak
kalır; bildirim sistemine akmadığı için ne analiz edilir ne de tekrarı
önlenir. Hazırlıkta yapılacak en ucuz iyileştirme, bu kaydın sisteme giriş
yolunu açmaktır.
Kurumun elinde ne olmalı
- İki modüllü bildirim sistemi: hasta güvenliği (yakın ve ziyaretçi
dâhil) ile çalışan güvenliği, ayrı ayrı.
- Bildirim, analiz ve raporlama süreçlerinin yazılı tanımı; üçü için
ayrı ayrı belirlenmiş sorumlular.
- Konusu mesul müdür olan bildirimin izleyeceği alternatif yol.
- Bildirimi kimin okuyabildiğini sınırlayan yazılı erişim kuralı.
- Asgari üç bilgiyi toplayan form: olayın konusu, olayın anlatılması,
varsa görüş ve öneriler.
- Formda sevk/transfer işareti ve analizde sevk sonrası geri dönüş
sorusu.
- Olay bazında analiz kayıtları ve her birinin sonunda bir karar.
- Düzenli aralıklı genel analiz raporları ve raporların değerlendirme
notu.
- Kadro dışı geçici çalışan ve sözleşmeli muayenehane hekimlerini de
kapsayan bilgilendirme kaydı.
- Bildirim sonucu yapılan iyileştirmelerin çalışanlara duyurulduğunu
gösteren kayıt.
Sistemin yazılım olması zorunlu değil; basılı form da kabul
edilir. Ancak küçük kuruluşta basılı formun iki zayıf noktası var: formu
kimin bıraktığı fiziksel olarak izlenebilir, ve genel analiz elle
çıkarıldığı için düzenli aralık ilk yoğun haftada kayar. Hangi ortamı
seçerseniz seçin, denetimde sorulan şey ortam değil döngüdür.
Alt bölümün setin
künye sayfasındaki yeri ve diğer alt bölümlerle bağı aynı sonuca çıkıyor:
burada istenen şey bir form değil, kapanan bir halka.