Bu bölüm, bir tıp merkezinin kalite dosyasında en çok iki ayrı dünyanın çarpıştığı yerdir. Bir yanda setin istediği yönetsel kurgu var: yapı, hedef, plan, performans kriteri, geri bildirim. Öbür yanda tıp merkezinin ruhsat mevzuatı var ve orada personel, bir kalite dosyası kalemi değil faaliyet şartıdır. Hastane tarafında bu iki dünyayı iki ayrı birim taşır; tıp merkezinde ikisini de çoğu zaman aynı kişi taşıyor.
Bu bölüm hangi riski kapatıyor
Kapatılan risk, hizmetin o gün kimin görevde olduğuna bağlı hâle gelmesi. Tıp merkezinde ekip küçüktür, uzman tabiplerin bir bölümü kadro dışı geçici çalışır, hemşire sayısı asgari sınırda durur. Böyle bir yerde “kim ne yapar” sorusunun cevabı yazılı değilse, cevap fiilen çalışma listesine kalır: o vardiyada kim varsa onun bildiği kadarı yapılır. Bu, bir olay üretmediği için sessiz ilerler ve genellikle bir devir sırasında ortaya çıkar.
Bölümün aradığı kanıt tek bir belge değil, bir eşleşme zinciridir: kuruluşun yaptığı iş listesi, o işi yapan kişinin niteliği, o kişi adına düzenlenmiş personel çalışma belgesi, imzalı görev tanımı, kendisine bildirilmiş performans kriterleri ve son ölçüm kaydı. Denetçi bir kişi seçip bu zinciri baştan sona yürütebiliyorsa bölüm karşılanmış olur.
Tıp merkezinde “yönetim yapısı” ne anlama geliyor
İlk standart bir yönetim yapısı kurulmasını, bu yapının hiyerarşideki yerinin, kime karşı sorumlu olduğunun, hangi yetkilere sahip olduğunun ve kimlerin bu yapıya karşı sorumlu olduğunun tanımlanmasını istiyor. Tıp merkezinde bu dört sorunun bir bölümü ruhsat mevzuatında zaten cevaplanmış: mesul müdür, kuruluşun faaliyeti ve denetimi ile ilgili her türlü işlemde Müdürlüğün ve Bakanlığın birinci derecede muhatabıdır ve idari işlerden bizzat sorumludur. Üstelik aynı maddede mesul müdüre, iç hizmet işleyişinde tanımlanmış altyapı ve sağlıkta kalite standartlarının korunmasını ve sürdürülmesini sağlama görevi veriliyor.
Pratik sonucu şu: tıp merkezinde yeni bir organ icat etmek gerekmiyor, mevcut sorumluluğun kâğıda dökülmesi gerekiyor. Ölçütü kaybettiren şey yapının yokluğu değil, görevlendirmenin yazılı olmaması — yani yapıda kimlerin yer aldığı, hangi yetkiyle, hangi aralıkla toplandığı ve kararlarını nereye yazdığı. Kuruluş yazısı bu dört başlığı cevaplamıyorsa ölçüt kısmen karşılanıyor sayılıyor.
Denetimde en çok nerede takılıyor
- Personel çalışma belgesi görev tanımının yerine konuyor. İkisi bambaşka iki belge. Personel çalışma belgesi, sağlık personelinin o kuruluşta çalışabilmesinin şartıdır ve Bakanlığın elektronik sistemi üzerinden düzenlenir; görev tanımı ise o kişinin ne yapacağını ve ne yapmayacağını söyler. Denetimde ikinci dosya istendiğinde ilk dosya sunuluyor.
- Kadro dışı geçici çalışan tabip kalite dosyasında hiç görünmüyor. Bu kişiler kuruluşun kadrosunda değil; bu yüzden görev tanımı, uyum kaydı ve performans kaydı listelerinin dışında kalıyor. Oysa ölçütler “kadrolu çalışan” demiyor, çalışan diyor. Mevzuat tarafında da bu çalışmanın gün ve saatlerinin sözleşmede açıkça belirtilmesi isteniyor; yani zaten yazılı bir dayanağı var.
- Yıllık hedef var, bütçe satırı yok. Planlama ölçütü hedefin yanında hangi faaliyetlerin yapılacağını, hangi tedbirlerin alınacağını ve ne kadar bütçeye ihtiyaç duyulacağını da istiyor. Bütçesi olmayan bir çalışma planı denetimde hedef beyanı sayılıyor. Tıp merkezi ölçeğinde bu kalem genellikle hiç açılmıyor.
- Geri bildirim tek araca indirgeniyor. Çalışanın ihtiyaç ve beklentilerinin tespiti için asgari üç şey birlikte isteniyor: düzenli memnuniyet anketi, birebir ve yüz yüze görüşme, görüş ve önerilerin alınması. Küçük ekiplerde “biz zaten her gün konuşuyoruz” denilerek görüşme kaydı tutulmuyor. Kayıt olmadan ölçüt karşılanmıyor; kalabalık bir hastanede bu kalem bir organizasyon işi, tıp merkezinde ise yalnızca bir kayıt alışkanlığı meselesi.
- Performans kriterleri yazılmış, çalışana bildirilmemiş. Ölçüt kriterlerin belirlenmesini ve çalışanların bu kriterler hakkında bilgilendirilmesini istiyor. Kanıt kriter tablosu değil, bildirimin kaydı. Ölçümün en az yılda bir yapılması gerektiği de aynı yerde yazılı; tarihsiz bir değerlendirme formu bu sınırı göstermiyor.
- Eğitim verilmiş, hedefe ulaşıldığı ölçülmemiş. Eğitim hedeflerinin önceden tanımlanması ve sonrasında bu hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığının ölçülmesi isteniyor. Katılım listesi eğitimin yapıldığını gösterir, işe yaradığını göstermez.
- Cihaz bazlı yetki listesi yok. Özellikli ekipman ve tıbbi cihazların yalnızca eğitimli ve yetkili kişilerce kullanılması isteniyor. Tıp merkezinde aynı cihazı birkaç kişi kullandığı için bu liste daha da gerekli; genel bir cihaz eğitimi tutanağı ölçütü karşılamıyor.
- Son ölçüt çoğu dosyada hiç başlatılmamış. Kuruluşun kabul ettiği güncel standartların, protokollerin ve kanıta dayalı klinik rehberlerin çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığının izlenmesi isteniyor. Bu, dokümanın varlığının değil kullanımının ölçümü — bir örneklem incelemesi olmadan karşılanması zor.
Kurumun elinde ne olmalı
- Belge: yönetim yapısının görevlendirme yazısı ve yetki tanımı; yapıda görev alacakların nitelik şartları; bütçe satırı içeren yıllık hedef ve çalışma planı; çalışan geri bildirim sisteminin tanımı; unvan ve nitelik bazlı personel temin planı; işe alım süreç tanımı ve başvuruda istenen belge listesi; işe uyum programı; kişi bazlı görev, yetki ve sorumluluk tanımları; performans kriterleri.
- Kayıt: işe alım değerlendirme ve onay kayıtları; işe alınan kişiye kuruluşun imkânları ve çalışan hakları hakkında yapılan bilgilendirmenin kaydı; uyum eğitimi tutanağı ve uyumun değerlendirildiğini gösteren kayıt; görev tanımının tebliğ edildiğini gösteren imzalı kayıt; performans kriterlerinin bildirildiğinin kaydı; cihaz bazlı kullanım yetkisi listeleri; kadro dışı geçici çalışanlar için gün ve saat bilgisini içeren sözleşme kaydı.
- Ölçüm: yılda en az bir performans ölçümü; çalışan memnuniyet anketi sonuçları ve dönemler arası karşılaştırma; eğitim hedeflerine ulaşılıp ulaşılmadığının değerlendirmesi; rehber ve protokol kullanımının izlenmesine dair ölçüm. Her ölçümün arkasında bir karar ya da iyileştirme izi olmalı — sayının kendisi kanıt değil.
- Tatbikat: bu bölüm tatbikat istemiyor. İşe uyum eğitimi bir eğitim kaydıdır, tatbikat tutanağı değil; tatbikat Acil Durum Yönetimi bölümünün konusudur.
Komşu iki bölümle karıştırılan kalemler
Aynı boyutta Çalışan Sağlığı ve Güvenliği alt bölümü de var. Çalışanların yılda en az bir kez yapılan periyodik tetkik ve muayene kayıtları o bölümün konusu; bu bölümün dosyasında yer almaları, kaydın fiziksel olarak özlük dosyasında durmasından kaynaklanıyor. Kaydın nerede durduğu ile hangi ölçüte sunulacağı ayrı sorulardır.
Eğitim Yönetimi ise kuruluşun eğitim sisteminin kendisini değerlendiriyor. Burada belirlenen eğitim ihtiyacı o sisteme girdi verir, onun yerine geçmez. Aynı eğitim kaydı iki bölümde farklı soruya cevap verdiği için hangi kaydın hangi ölçüte sunulacağını önceden yazmak gerekiyor.
Bir terim notu: bu bölümde “görev” sözcüğü kurumsal unvanı, yani kişinin kuruluş şemasındaki yerini ifade ediyor. Yazılımdaki yetki rolüyle aynı şey değil. İkisini tek listede birleştiren kuruluşlar denetimde görev tanımı yerine ekran yetkisi listesi sunuyor.