İlaç Yönetimi, ayaktan sağlık hizmetleri setinde bir standart ve altı değerlendirme ölçütünden oluşuyor. Aynı adı taşıyan alt bölüm hastane setinde bir standart ve sekiz ölçüt. Eksilen iki ölçütün hangileri olduğunu saydık: hastane setindeki formüler ölçütü bu sette hiç yok, hazırlama-transfer ile uygulama ise iki ayrı ölçüt olmaktan çıkıp birleşmiş. Yani satır azalmış; ölçüt metninin kendisi azalmamış. Standardın ölçüt metni bu sette 7.399 karakter, hastane setinde 9.153 karakter — aradaki fark yaklaşık yüzde yirmi.
Pratik sonucu şudur: iki ölçüt eksildiği için hazırlık yükünün dörtte birinin düştüğünü varsaymak yanlış olur. Ölçüt metni ilaç yönetimi dokümanının asgari içeriği olarak on üç konu sayıyor ve bu listede formüler yok ama temin, muhafaza, istem, transfer, hazırlama, uygulama, hasta beraberinde gelen ilaçlar, yarım kalan ampuller, advers etki, ilaç hatası, göstergeler, tehlikeli ilaçlar ve özel nitelikli ilaç tabloları var. On üç konunun hepsi altı ölçüte dağıtılmış durumda.
Bu alt bölüm hangi riski kapatıyor
Kapatılan risk, ilacı isteyen, hazırlayan ve uygulayan kişinin farklı olması ve uygulanmış ilacın geri alınamamasıdır. Ayakta teşhis ve tedavi kuruluşunda bu riskin kendine özgü bir biçimi var: temas süresi kısa, el değiştirme sayısı aynı. Hastanede bir ilacın istemi ile uygulaması arasında saatler, uygulama ile izlem arasında günler olabilir. Tıp merkezinde aynı zincirin tamamı tek ziyaretin içine sığıyor. Zincirin halkaları kaybolmuyor, yalnızca sıkışıyor — ve sıkışan zincirde kayıt, hastanın gidişinden sonra tamamlanmaya bırakıldığında hiç tamamlanmıyor.
Metin “eczane” diyor, yönetmelik eczacı istemiyor
Standardın ölçüt metni ilaç depolama alanlarını tanımlarken “eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depoları” diyor; hazırlamayı anlatırken de “eczanede ilaç hazırlayan kişiler” ifadesini kullanıyor. Yani metin, kuruluşun bünyesinde bir eczane bulunduğunu varsayıyor. Ayakta teşhis ve tedavi kuruluşlarını düzenleyen yönetmelikte ise durum farklı: Yönetmeliğin tıbbi hizmet birimlerini sayan maddesinde eczane yer almıyor ve “eczacı” sözcüğü Yönetmelik metninde yalnızca tanımlar maddesinde, sağlık personelinin kimlerden oluştuğu sayılırken geçiyor. Eczacıya tek bir görev atfedilmiyor.
Bunun denetimdeki sonucu açık: eczacısı olmayan bir tıp merkezinde ölçüt ortadan kalkmaz, sahibi belirsiz kalır. İlaç yönetim yapısı ölçütü “yönetimde yer alan kişilerin ilaç güvenliğine ilişkin görev ve sorumlulukları tanımlanmalı” diyor. Eczacı yokken bu tanımın kime yazılacağı kurumun kararıdır ve kararın yazılı olması gerekir. Bizim gördüğümüz en sık boşluk, dokümanın hastane şablonundan alınıp “eczane” ve “eczacı” sözcükleriyle birlikte bırakılması: kuruluşta karşılığı olmayan bir organa görev veren bir doküman, denetimde doküman sayılmıyor.
“24 saatten fazla” eşiği burada acil ilaç dolabını yakalıyor
Depolama alanı tanımındaki yirmi dört saat eşiği hastanede yoğun bakım ve ameliyathane depolarını kapsıyor. Tıp merkezinde aynı eşiğin altına düşen ilk yer acil odasındaki ya da acil ünitesindeki ilaç dolabı: içindeki ilaçlar kullanıma hazır beklediği için orada yirmi dört saatten uzun duruyor. Yani o dolap, ölçütün diliyle bir birim deposudur. Erişim sınırlaması, muhafaza koşullarının takibi, yerleşim planı ve benzer isimli ilaçların birbirinden uzak durması ölçütleri o dolap için de aranır. Mevzuat tarafında da bu dolabın karşılığı var ve kilit şartı dahil yazılı; aşağıdaki mevzuat bölümünde madde numarasıyla verdik.
Denetimde en çok nerede takılıyor
- Sözel istem serbest sanılıyor. Ölçüt metni uygulama istemlerinin “sözel, yazılı veya elektronik” olabileceğini söylüyor. Bu cümle sözel istemi serbest bırakmıyor, yalnızca var olduğunu kabul ediyor. Hemşirenin hangi istemi uygulayabileceği başka bir yerde düzenlenmiş ve orada sınır dar: tedaviler acil durumlar dışında yazılı istem üzerine uygulanır, sözel istem beklenmeyen ya da ani gelişen durumlara ve acil uygulanması gereken planlara ayrılmış. Kuruluşun yazılı kuralı bu sınırı tekrarlamıyorsa, sözel istemin ne zaman ve nasıl teyit edildiğini gösteren kayıt da bulunmuyor.
- Taburculuk bilgilendirmesi istisna sanılıyor. Ölçüt metni hastanın taburcu olurken ilaçların muhafazası ve güvenli kullanımı konusunda bilgilendirilmesini istiyor. Yatan hasta kuruluşunda bu, yatış başına bir kayıt. Tıp merkezinde neredeyse her hasta aynı gün ayrılıyor; yani bu kayıt istisnai değil, ziyaret başına. Örnek bir bilgilendirme formu dosyada duruyor ama kayıt sayısı ziyaret sayısının çok altında kalıyor.
- Hazırlama iki ölçütte geçiyor, kanıt bir yerde duruyor. Bu sette hazırlama iki ayrı ölçütün metninde yer alıyor: biri ilaçların uygun şartlarda hazırlanmasını ve muhafazasını, diğeri hazırlama ve uygulama aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirleri istiyor. Birincisi ortamı ve koşulu, ikincisi tedbiri sorar. Tek bir “ilaç hazırlama talimatı” genellikle yalnızca birincisini karşılıyor.
- Bölünmüş ambalaj tanımlanmıyor. Metinde adı açıkça konmuş bir kalem var: kesilmiş blister tabletler gibi bölünmüş ambalajların tanımlanması için tedbir alınması. Kesilen blisterin üstünde ilaç adı ve son kullanma tarihi kalmıyorsa tedbir alınmamış sayılıyor. Küçük bir kalem ama ölçüt metninde geçtiği için denetimde sorulabiliyor.
- Özel nitelikli ilaç tablosu kopyalanıyor. Ölçüt metni özel nitelikli grupları örnek olarak sayıyor — acil pediatrik ilaçlar, görünüşü benzer, yazılışı ve okunuşu benzer, psikotrop, narkotik, ışıktan korunması gereken, yüksek riskli ilaçlar, konsantre elektrolitler, gebelik ve emzirmede kullanılmaması gerekenler, ikincil takip gerektirenler. Metin bu grupların kuruluş tarafından belirlenmesini istiyor. Başka bir kurumun listesini olduğu gibi kullanmak, kuruluşta hiç bulunmayan ilaçları listeleyip bulunanları atlamakla sonuçlanıyor.
- Farmakovijilans sorumlusu boşta kalıyor. Advers etkinin kayda alınıp farmakovijilans sistemine bildirilmesi isteniyor. Eczacısı olmayan kuruluşta bu görevin kime verildiği yazılmadığında bildirim hiç yapılmıyor; ilaç hatası bildirimiyle aynı forma yazıldığında ise iki ölçütten biri boşa düşüyor.
- Gösterge var, kararı yok. Son ölçüt izlenebilirliğin sağlanmasını ve gerekli iyileştirmelerin yapılmasını istiyor. Hesaplanmış bir oran kanıt değil; oranın bir kararı değiştirdiğinin izi kanıt.
Kurumun elinde ne olmalı
- Belge: ilaç yönetim yapısının kuruluş yazısı ve ilaç güvenliğine ilişkin görev-sorumluluk tanımları (kuruluşta eczacı yoksa görevin kime verildiği açıkça yazılı); on üç konuyu kapsayan ilaç yönetimi dokümanı; kuruluşun kendi özel nitelikli ilaç grubu tabloları; ilaç dolabı ve varsa depo yerleşim planı; sözel istemin kabulü ve teyidi kuralı; yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası süreci; tehlikeli ilaç dökülme ve kırılmasına müdahale yöntemi.
- Kayıt: ilaç temin talepleri ve tüketim analizleri; ilaç dolabının ve varsa buzdolabının muhafaza koşulu takip kayıtları; erişim sınırlamasının nasıl sağlandığının kaydı; ilaç istemleri ve sözel istemlerin teyit kayıtları; hazırlama ve uygulama kayıtları; hastanın uygulanan ilaçlar hakkında bilgilendirildiğinin kaydı; ayrılırken yapılan ilaç bilgilendirmesinin kaydı; hasta beraberinde gelen ilaçların kontrol ve imha kayıtları; advers etki bildirimleri; ilaç hatası ve ramak kala bildirimleri ile inceleme sonuçları.
- Ölçüm: ilaç yönetimine ilişkin göstergeler ve her göstergenin arkasına bağlanmış iyileştirme kaydı.
- Eğitim: çalışanların ilaç yönetimi farkındalığına yönelik eğitim kayıtları; ilaç hazırlayan kişilerin bilgi ve deneyiminin kaydı; güvenli transfer ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale eğitimi.
Bu alt bölüm tatbikat istemiyor. Tehlikeli ilaç dökülmesine müdahale bir eğitim kaydıdır; tatbikat tutanağı Acil Durum Yönetimi alt bölümünün konusudur ve bu dosyaya konulduğunda buradaki hiçbir ölçütü karşılamaz.
Setten bağımsız olarak da zorunlu olan kısım
Bu başlıktaki yükümlülüklerin bir bölümü akreditasyon kararından bağımsızdır. Acil odasında bulundurulacak asgari ilaçlar, ilaçların bir dolapta ve bir kısmının kilitli ortamda tutulması, ilacın kuruluş dışına satılamaması, hastanın kullanacağı ilaçların önemli özellikleri hakkında bilgilendirilmesi ve tedavinin yazılı istem üzerine uygulanması yürürlükteki mevzuatta ayrıca düzenlenmiş. Aşağıda bunları, metnini okuyup doğruladığımız madde numaralarıyla verdik. Doğrudan karşılığını bulamadığımız konulara — örneğin ilaç yönetimine ilişkin gösterge zorunluluğuna ya da özel nitelikli ilaç tablolarına — bilerek atıf vermedik.